CT引导下圆孔及卵圆孔双针射频热凝治疗三叉神经痛（Ⅱ+Ⅲ支）的疗效观察
李顺廖丽君胡馨许周亮
李惠利医院疼痛科，宁波315040
摘要目的：研究薄层CT引导下经皮穿刺圆孔及卵圆孔双针射频热凝治疗三叉神经痛（Ⅱ、Ⅲ支）的临床疗效。
方法：选择原发性三叉神经第Ⅱ+Ⅲ支痛患者24例，CT 薄层扫描（0.75mm）引导下一根穿刺针精确抵达圆孔外口处，另一穿刺针则进入卵圆孔内3~5mm，三维CT重建和电生理测试确认穿刺靶点，静脉全麻下行温控射频热凝治疗。
结果：穿刺针均准确位于圆孔外口和卵圆孔孔内3~5mm，治疗后疼痛即刻缓解，无一例出现严重并发症发生；疗效：优良23例（95.8%）、良好1例（4.2%）、无效0例；所有患者随访6个月～2年，1例术后12月第Ⅲ支复发，1例术后16月第Ⅱ支复发。
结论：薄层CT引导下经皮穿刺圆孔及卵圆孔双针射频热凝治疗三叉神经痛（Ⅱ+Ⅲ支），定位精确、疗效可靠、安全简易，为治疗射频热凝治疗三叉神经痛探索出一条新的治疗方法。
关键词三叉神经痛；圆孔；卵圆孔；射频；CT
三叉神经半月神经节射频热凝治疗是近几年发展的一种新的治疗原发性三叉神经痛的疗法，对于三叉神经第Ⅱ、Ⅲ支均痛患者临床上主要采取颅底卵圆孔穿刺射频热凝治疗，而单纯卵圆孔单针入路存在定位不够精确，射频热凝范围难以控制，第Ⅱ支区域效果不稳定等不足。
为提高原发性三叉神经痛治疗效果，我们依据解剖学特点，探索分别经穿刺圆孔及卵圆孔射频热凝治疗三叉神经第Ⅱ和Ⅲ支的方法，并取得满意效果，总结报告如下。
资料与方法
1．临床资料
选择本院2010年4月至2011年3月原发性三叉神经第Ⅱ、Ⅲ均痛患者24例，男10例，女14例，年龄44～85岁，平均65岁。
病变在右侧16例，左侧8例。
病程6个月～20年，平均7.5年。
其中10例患者合并有高血压，2例合并有冠心病，1例合并慢性肾功能不全。
所有患者均曾使用药物治疗过，但效果不佳或因药物副作用大不能耐受，其中5例曾行开颅微血管减压术效果欠佳或复发。
所有患者术前均经过临床全面检查及做MRTA，以排除颅内肿瘤继发性三叉神经痛。
术前向患者和家属说明治疗方法、预期效果和可能发生的并发症和不良反应，取得患者和家属的理解与合作并签署知情同意书。
2．操作技术
患者入室后开放静脉，取仰卧位，持续吸氧，监护仪连续监测心电图、心率、脉搏氧饱和度，术前15 min静脉注射盐酸戊乙奎醚0.005mg/Kg、咪唑安定0.05mg/Kg，头部和肢体固定带固定。
CT（飞利浦Brilliance16层螺旋CT）扫描头颅矢状面定位相（图1），以半冠状位(扫描框平行于鞍背-第一上切牙下缘的连线，向下延伸1cm为扫描野)，设定扫描层距0.75mm、扫描电流150mA，行颅底CT薄层扫描，扫描平面经过圆孔外口，圆孔外口中心为穿刺靶点，穿刺靶点与体表鼻翼旁2~3cm最佳穿刺点连线作为进针路线，测量穿刺入路冠状面角度、穿刺针进针深度。
静脉予以舒芬太尼5～10μg镇痛，1%利多卡因0.2ml局部浸润麻醉，使用前端裸露5mm射频热凝电极套管针（型号PMF21-100-5，德国英诺曼德医疗科技有限公司，批号PFFB240611）穿刺，针尖对准穿刺靶点，逐步进针，根据CT扫描调整穿刺针的方向和深度，穿刺针精确到达圆孔外口中心时患者出现剧痛，CT扫描确认穿刺针位置（图2）。
行电阻抗、感觉测试，一般电阻抗在250-450Ω之间，根据感觉测试(50Hz，0.1-0.5 mA)，调整针尖位置,确定
所要射频热凝的三叉神经第Ⅱ支。
设定温度为40 ℃进行测试，患者若诉第Ⅱ支疼痛区出现难以忍受的烧灼痛则针尖位置正确。
随后进行卵圆孔穿刺，半冠状位平扫，找出卵圆孔所在的裸露层面，并在该层面上，口角外1~2cm处选定进针点，2%利多卡因局麻后用射频套管针按设定的进针角度和深度进针，直至针尖到达卵圆孔内3~5mm，进行横断位CT扫描，确认针尖在卵圆孔内，拔出针芯，沿套管插入配套电极，行电阻抗、感觉和运动测试，调整针尖位置，确定所要射频热凝的三叉神经第Ⅲ支。
再用低温射频加热进一步确认针尖位于半月节，设定温度为40 ℃进行测试，患者若诉第Ⅲ支疼痛区出现难以忍受的烧灼痛则针尖位置正确，进一步CT轴扫、三维图像重建进一步确认两根针分别到达颅底圆孔口及卵圆孔内。
静脉缓慢推注丙泊酚1～1.5mg/Kg，待患者意识消失后行两根针分别行温控射频热凝靶点毁损，温度控制在50～85℃，每次逐渐升温5～10℃，每一温段持续时间30～60s/次，温度达85℃时持续时间180s。
待患者意识清醒后，测试患侧第Ⅱ支、第Ⅲ支的支配区皮肤的痛觉及触觉变化，直至痛觉消失，触觉仍存在，否则再次射频毁损。
拔出穿刺针，局部按压5min。
3．疗效评价和随访根据吴承远等报道，将疗效分为三级，优良：疼痛消失；良好：疼痛明显减轻；无效：疼痛无明显缓解。
总有效率为优良+良好。
所有患者随访6个月～2年，随访内容包括并发症及复发时间。
结果
本组病例疗效优良23例（95.8%）、良好1例（4.2%）、无效0例，全部有效，无颅内出血、感染，无角膜炎、角膜麻痹，无面部轻瘫，无张口困难、咀嚼无力，无皮下脑脊液渗出肿胀，无面部红肿、皮下淤血、穿刺点渗液，全组无任何严重并发症发生。
面部感觉减退者23例，均在治疗后2～6周减轻或恢复。
所有患者连续随访24月，2例患者分别术后12月、15月复发。
讨论
原发性三叉神经痛是以面部发作性剧痛为特征的一组常见的临床疾病综合征，确切病因仍不清楚[2]。
该疾患发病率高，其中第Ⅱ、Ⅲ受累居多，发作频繁、疼痛剧烈严重影响患者的身心。
Sweet[3]开创了经皮穿刺半月节射频热凝毁损术治疗三叉神经痛，取得了良好效果经皮半月节穿刺射频热凝治疗三叉神经痛，传导痛觉的无髓鞘的Aδ和C细纤维首先发生变性，传导触觉的有髓鞘的Aα、Aβ粗神经纤维能耐受较高的温度，使得患者既能缓解疼痛，又保留了相应部位的触觉，达到止痛目的。
该方法操作简单、损伤轻、费用低、可重复，己成为临床常规治疗方法之一。
针对三叉神经复合第Ⅱ、Ⅲ疼痛病例，临床上经卵圆孔半月节单电极射频热凝治疗有时存在第Ⅱ区域疼痛缓解较差，总有效率较低和并发症偏高等不足。
Tatli对多项研究结果进行总结，得出的结论是5年复发率高达46％，国内吴承远教授等报道1936例1年复发率为11.1%、2年复发率24.9%。
复发率和并发症的高低与操作者技术水平、引导定位条件、靶点准确性和射频参数等相关。
本组治疗中所有患者疗效满意，复发率明显低下，当然，远期疗效有待坚持长期随访后再论定。
穿刺靶点的选择和定位穿刺的精确是手术成功的关键，并直接影响并发症和复发率。
三叉神经三个分支（V1、V2、V3）均于近神经节处，纤维接触密集，部分呈交错分布，三叉神经V2支在半月神经节的分布很难界定，导致经卵圆孔进针穿刺半月神经节无法精确定位至V2支，针尖容易累及V1或第V3支，影响治疗的成功率，且并发症的发生率偏高，如仅行射频热凝眶下神经神经往往相应区域痛觉降低范围过小。
因此，针对三叉神经第Ⅱ、Ⅲ均痛患者，我们在穿刺半月神经节的基础上，采取定位穿刺颅底圆孔外口射频热凝V2神经干。
穿刺针定位半月神经节只需解决V3疼痛，穿刺针到达卵圆孔内3~5mm即可，确保穿针位于半月节内V3纤维处，本组无一例发生脑脊液漏、脑膜炎，明显提高了安全性。
穿刺颅底圆孔穿刺针只需达到外口或孔口，更为远离脑脊膜，颅内感染机会低，本组所有病例围术期均未用抗生素预防感染。
卵圆孔的直径约6～12mm，在影像介导穿刺射频治疗三叉神经痛是临床常用治疗方法，对单纯Ⅲ支受累患效果明确，由于穿刺深度及神经纤维的分布的原因，对合并Ⅱ第支受累患效果具有不确定性，影响了治疗效果。
颅底圆孔的直径约2mm，是三叉神经第Ⅱ出颅后暴露于颅底的唯一区域，我们结合解剖设计了经圆孔穿刺技术应用于三叉神经第Ⅱ支疼痛患的治疗，取得良好效果。
本组病例我们将二者联合应用安全性高，效果明确。
CT引导穿刺可避免穿刺过程中的盲目性和定位的不准确性，在熟练穿刺技术的基础上，CT扫描参数的选择是影响手术穿刺精确性的另一个因素。
目前国内外通常CT扫描层距均大于2mm，我们采用仅0.75mm薄层CT扫描，显著提高了定位穿刺的精确性，并且CT扫描后可进行三维重建成像，有利于立体直观穿刺针针尖精确位于靶点。
本组所有病例在感觉测试时，测试电压0.1~0.2V即可发生相应支配区疼痛，因此薄层CT扫描显著提高了穿刺的精确。
同时精确的定位穿刺极少可能伤及V1，避免了角膜炎、麻痹性角膜溃疡性失眠，V2和V3支明确分开，经圆孔V2射频不累及V3，相比单针穿刺卵圆孔，双针穿刺不会重复过度处理支配V2或V3的神经纤维，避免了颌面部过度麻木、张口困难、咀嚼无力、口角流涎、舌体侧边味觉消失等相应并发症
的发生，确保V2、V3支神经得到恰当的处理。
本组临床应用研究提示，在CT扫描介导下穿经圆孔、卵圆孔分别射频治疗复合Ⅱ、Ⅲ支疼痛的三叉神经痛，具有很好的可操作性，安全性高，临床效果明确，是临床治疗三叉神经痛的个新路径。
由于本组病例少，随访时间相对较短，其长期临床疗效有待进一步观察。