医保政策指引手册目录一、门诊 (2)1 门诊诊查费 (2)2 普通居民门诊待遇 (2)3 普通职工门诊待遇 (2)4 Ⅰ类门诊特殊疾病待遇（共计26种） (3)5 Ⅱ类门诊特殊疾病待遇（共计17种） (3)6 精准扶贫门诊 (4)7 低保患者门诊待遇 (4)8 五保（特困、孤儿）门诊待遇 (5)9 优抚对象门诊待遇 (5)10 计划生育特殊困难家庭门诊待遇 (5)11 现役军人门诊待遇 (6)二、住院 (7)1 居民普通住院统筹报销 (7)2 居民生育住院定额报销 (7)3 职工住院 (8)4 职工生育报销 (9)5 Ⅱ类特殊疾病住院 (10)6 精准贫困患者住院 (11)7 精准贫困孕产妇住院（流产、引产） (12)8 精准贫困孕产妇住院 (12)9 低保住院 (13)10 五保（特困）住院 (13)11 优抚住院 (14)三、其他 (15)1 单行支付 (15)2 Ⅰ类门诊特殊疾病评审（共计26种） (16)3 Ⅱ类门诊特殊疾病评审（共计17种） (17)4 两病评审（糖尿病、高血压） (18)5 精准扶贫慢病评审 (19)6 外伤审批 (21)7 应急救助 (22)一、门诊1 门诊诊查费1.1具备条件门诊挂号（一）居民：持有效身份证原件（刷卡）；（二）职工：持有效社保卡原件（刷卡）方可联网报销。

1.2报销情况/金额医保报销6元/人。

1.3 文件依据天县人民政府关于《印发县级公立医院取消药品加成实施方案》（天县府发〔2013〕191号）（附件1）。

2 普通居民门诊待遇2.1 具备条件门诊就诊：开具医保目录内的（检查、治疗、用药）甲类项目按60%比例报销。

须刷身份证原件。

2.2 报销情况/金额医保报销限额110元/人/年。

2.3 文件依据天州市人民政府下发关于《调整我市城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》（天市府发〔2019〕22号文件规定)（附件2）。

3 普通职工门诊待遇参保人员到定点医疗机构门诊就医或到定点零售药店购药，不论是否符合基本医疗保险政策范围，均可以由个人账户支付，个人账户不足的由个人承担。

4 Ⅰ类门诊特殊疾病待遇（共计26种）4.1 具备条件符合Ⅰ类门诊特殊疾病病种认定备案生效后。

4.2 报销情况/金额门诊医生开具符合病种目录范围内（检查、治疗、用药）医保统筹基金按70%报销，基本医疗费用不分甲乙类。

以个体身份按单位统筹6%缴费参加职工医保的，只享受Ⅱ类门诊特殊疾病待遇，不能享受I类门诊特殊疾病。

按病种限额内报销，平均分配到每个月，居民与职工限额报销费用不同。

4.3 文件依据关于印发《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（天市人社发〔2018〕7号）（附件3）。

5 Ⅱ类门诊特殊疾病待遇（共计17种）5.1 具备条件符合Ⅱ类门诊特殊疾病病种认定备案生效后。

5.2 报销情况/金额达到起付线600后，纳入医保报销。

门诊医生开具符合病种目录范围内（检查、治疗、用药）医保统筹基金职工按90%报销，居民按75%报销，基本医疗费用分甲乙类。

医疗费用，其纳入政策范围的部分，在一个自然年度内，个人承担起付标准600元后开始报销。

5.3 文件依据关于印发《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（天市人社发〔2018〕7号）（附件3）。

6 精准扶贫门诊6.1 具备条件精准扶贫门诊限额、精准扶贫患者的普通门诊统筹均需乡镇开具网上转诊手续。

6.2 报销情况/金额减免普通门诊挂号费和一般诊疗费，县级可报销400元/年、乡镇200元/年，普通门统筹110元/年（县级、乡镇）共用。

6.3 文件依据《天州市农村工作乡村振兴暨脱贫攻坚领导小组关于调整完善我市医疗扶贫有关政策的通知》（天农领〔2019〕8号）（附件4）。

7 低保患者门诊待遇7.1 具备条件符合基本医疗保险“门诊特殊疾病Ⅰ类”的城乡低保对象。

7.2 报销情况/金额全年限价可享受2000元的医保报销。

7.3 文件依据天州市人民政府办公室关于《印发天州市城乡困难群众医疗救助实施办法的通知》天市府办发〔2017〕113号（附件5）。

8 五保（特困、孤儿）门诊待遇8.1 具备条件城乡特困供养人员、孤儿。

8.2 报销情况/金额一般门诊全年限额500元，有特殊疾病的患者（特殊疾病Ⅰ类门诊），全年限价可享受2000元的医保报销。

一般门诊和特殊疾病Ⅰ类门诊不重复救助，全年累计不超过2000元。

8.3 文件依据天州市人民政府办公室关于《印发天州市城乡困难群众医疗救助实施办法的通知》天市府办发〔2017〕113号（附件5）。

9 优抚对象门诊待遇9.1 具备条件持有优待证（有效证件）的患者。

9.2 报销情况/金额减免普通门诊挂号费和一般诊疗费。

10 计划生育特殊困难家庭门诊待遇10.1 具备条件扶助对象凭“计划生育家庭特别扶助制度扶助证”在我院就诊或转诊时，享受优先检查、优先取药、优先住院、优先交费等便利服务。

10.2 报销情况/金额减免普通门诊挂号费和一般诊疗费。

10.3 文件依据四川省卫生和计划生育委员会《关于进一步做好计划生育特殊家庭扶助关怀工作的通知》川卫办发〔2015〕359号（附件6）。

11 现役军人门诊待遇11.1 具备条件持有有效的警官证人员，享受优先检查、优先取药、优先住院、优先交费等便利服务。

11.2 报销情况/金额减免普通门诊挂号费和一般诊疗费。

二、住院1 居民普通住院统筹报销1.1 具备条件本年度基本医疗保险生效的居民。

1.2 报销情况/金额政策范围内费用按比例报销，2020年城乡居民起付线为400元，甲类项目报销比例为80%，乙类费用报销比例60%。

1.3文件依据按照天州市人民政府下发《关于调整我市城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》（天市府发〔2019〕22号)（附件7）。

2 居民生育住院定额报销2.1具备条件本年度基本医疗保险生效的居民。

住院分娩同时诊治生育合并症和并发症的，当次住院医疗费按照基本医疗保险结算标准进行结算（基本医疗保险按比例报销）。

（一）合并严重内科疾病是指下列情况:1、合并心脏病伴心功能不全；2、合并急性肝炎或慢性肝炎活动期、急性脂肪肝；3、合并重度贫血（血红蛋白低于6g/dl )；4、合并重度血小板减少(血小板计数小于5万/mm3 ) ；5、合并甲状腺功能亢进（甲亢危象)；6、合并肾脏疾病伴肾功能不全等。

（二）合并外科疾病是指下列情况:1、腹部伤口感染、裂开；2、合并急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎；2、合并肠道梗阻；3、合并下肢静脉血栓、静脉炎4、符合手术指征的子宫肌瘤摘除术等。

（三）并发症是指从分娩开始，到本次分娩结束期间出现下列情况:1、子宫破裂；2、羊水栓塞；3、前置胎盘、胎盘粘连或植入需采取急救止血治疗者；4、产后出血(大于500ml，且需要输血急救者)；5、会阴Ⅲ度及复杂裂伤行缝合术的；6、妊娠期高血压疾病中的重度子痫前期和子痫；7、妊娠期糖尿病（需胰岛素治疗）；8、胎盘早剥；9、子宫内翻10、产科弥漫性血管内凝血11、产褥感染（并发脓毒血症、败血症、中毒性休克)。

（四）参保人员终止妊娠或实施计划生育手术出现上述合并症及并发症或宫内节育器嵌顿需住院实施取环术时,发生的医疗费用参照住院分娩生育合并症及并发症有关待遇支付标准执行。

2.2报销情况/金额顺产1000元、剖宫产1500元，流产100元，引产200元（定额补助）。

多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。

3 职工住院3.3具备条件本年度医疗保险生效的职工。

（有个别单位报销缴纳职工医疗保险费用不及时，会影响职工在职或退休人员住院报账，遇到该情况需住院患者的单位与医保局沟通，单位完善相应手续方可报销）。

3.2报销情况/金额政策范围内费用按比例报销。

“在职”住院起付线为甲类600元，报销比例85%，乙类报销比例76.5%；“退休”住院起付线为500元，甲类报销比例92%，乙类报销比例82.8%。

3.3文件依据按照天州市人民政府下发《关于调整我市城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》（天市府发〔2019〕22号)（附件7）。

4 职工生育报销4.1具备条件一是用人单位依法参加两项保险并按时足额缴费，其职工生育(含实施计划生育手术）时应连续缴费满9个月及以上；二是符合国家、省和市计划生育有关规定；三是医疗费总额低于限额标准的，按实结算，高于限额标准的部分不予支付。

生育同时进行计划生育手术，或同时进行多项计划生育手术的，按单项手术最高支付标准支付医疗费。

参保职工人员终止妊娠或实施计划生育手术出现合并症及并发症或宫内节育器嵌顿需住院实施取环术时,发生的医疗费用参照住院分娩生育合并症及并发症有关待遇支付标准执行。

4.2报销情况/金额一是住院生育限额支付项目及标准。

(1)自然分娩的生育医疗费:三级医院4000元、二级医院2600元、一级及以下医院1800元。

(2）难产(含剖宫产）生育医疗费:三级医院5600元、二级医院3900元、一级及以下医院2500元。

多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加生育医疗费300元。

二是计划生育手术费限额支付项目及标准:门诊流产术800元、住院流产术1500元、引产术1500元、药物流产350元，放置或取出宫内节育器350元、避孕药皮下埋植或取出术150元、施行输卵管结扎术或施行输精管结扎术1200元、施行输卵管复通术或施行输精管复通术1500元。

三是女职工从怀孕至分娩期间，到医保定点医疗机构产前检查的门诊费按实支付，最高限额700元。

4.3文件依据天州市医疗保障局等5部门下发《关于印发天州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知》（天市医保发〔2019 〕67号）（附件8）。

5 Ⅱ类特殊疾病住院5.1认定标准天州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围(2021年)。

5.2 具备条件符合Ⅱ类住院特殊疾病病种认定备案生效后。

5.3 限制条件恶性肿瘤、肾功衰的Ⅰ类待遇和Ⅱ类待遇不能同时享受，Ⅰ类待遇和Ⅱ类待遇同在有效期内，享受Ⅱ类待遇。

5.4 报销情况/金额一年只计算一次起付线，按最高级别医院起付线标准支付，其余住院按相关政策报销。

5.5 待遇享受Ⅱ类门诊特殊疾病经医保局审核备案后，从批准之日开始享受待遇。

5.6文件依据关于印发《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（天市人社发〔2018〕7号）（附件3）、《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》(2021年)（附件9）。

6 精准贫困患者住院6.1 具备条件医保统筹报销后剩余部分按比例医保基金专项救助。

6.2 报销情况/金额医保登记符合精准扶贫身份的患者，经统筹报销及补保后，患者自付费用总额10%费用。

6.3 文件依据中共天州市委农村工作暨脱贫攻坚领导小组关于《进一步完善我市医疗扶贫有关政策的通知》天农领〔2020〕8号（附件10）。