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（一）冠状动脉灌注与心源性猝死
急性心肌缺血是心源性猝死的 独立预测因素！ 独立预测因素！
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冠状动脉病变和猝死的关系之一
冠状动脉左主干病变易发生猝死 临床信息提示： 临床信息提示： ①冠造冠状动脉左主干狭窄。 冠造冠状动脉左主干狭窄。 ②表现急性前壁、 广泛前壁 、广泛前 表现急性前壁、广泛前壁、 壁 +高恻壁心肌梗塞 ③合并低血压、晕厥和广泛前壁ST段 合并低血压、晕厥和广泛前壁ST段 压低的不稳定心绞痛。 压低的不稳定心绞痛。
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发病期
即导致心脏骤停前的急性心血管改变 时期，通常不超过1小时。典型表现包括： 时期，通常不超过1小时。典型表现包括： 长时间的心绞痛或急性心肌梗塞的胸痛， 长时间的心绞痛或急性心肌梗塞的胸痛， 急性呼吸困难，突然心悸， 急性呼吸困难，突然心悸，持续心动过 或头晕目眩等。 速，或头晕目眩等。从心脏猝死者所获 得的连续心电图记录中可见在猝死前数 小时或数分钟内常有心电活动的改变， 小时或数分钟内常有心电活动的改变， 其中以心率增快和室性早搏的恶化升级 最为常见。 最为常见。
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流行病学
年龄：高发年龄在45-75岁之间 年龄：高发年龄在45-75岁之间 性别： 性别：男性发生率高于女性 病史：大多数病人有既往心血管 病史
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流行病学
50%以上病例有诱因 情绪激动、 50%以上病例有诱因：情绪激动、劳累 诱因： 先兆症状
胸痛胸闷 70% 提示不稳定的心肌缺血 70% 38% 心悸 38% 提示心力衰竭或心律失常 30% 30% 提示严重心律失常或严重 晕厥 心肌缺血
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冠状动脉病变和猝死的关系之三
在较轻的冠状动脉狭窄的基础上发生 冠状动脉痉挛时易发生猝死 临床信息提示： 临床信息提示： ① 冠造冠状动脉单支病变或无明显狭 窄性病变者发生急性冠状动脉综合征。 窄性病变者发生急性冠状动脉综合征 。 ② 临床表现年轻的急性心肌梗塞 ， 变 临床表现年轻的急性心肌梗塞， 异形心绞痛
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三、可能发生心源性猝 死的心血管疾病
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冠心病
包括AMI OMI、不稳定性心绞痛等。 包括AMI、OMI、不稳定性心绞痛等。 AMI、 猝死作为冠心病的第一个临床表现占冠 心病患者的20 25% 20% 心病患者的20%-25%。 心源性猝死者尸检资料显示有75 75% 心源性猝死者尸检资料显示有 75% 的猝 死者有心肌梗塞病变。 死者有心肌梗塞病变。 其中60 80%有冠状动脉多支病变，95% 60% 其中60%-80%有冠状动脉多支病变，95% 有新鲜血栓或斑快破裂。 有新鲜血栓或斑快破裂。
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1、急性心肌缺血
（ 1 ） 急性心肌缺血 ---缺血心肌无氧代 急性心肌缺血--- 缺血心肌无氧代 谢增强--- 局部心肌内环境紊乱 心肌 局部心肌内环境紊乱--谢增强 ---局部心肌内环境紊乱---心肌 细胞电活动稳定性降低-- 导致心律失 细胞电活动稳定性降低 --导致心律失 常恶性度增加(如室早--室速 室扑 室 室速--室扑-常恶性度增加(如室早--室速--室扑--室 ---心源性猝死 心源性猝死。 颤)---心源性猝死。 急性心肌缺血--- 交感神经活动增 （ 2 ） 急性心肌缺血 ---交感神经活动增 ---快速室性心律失常 心源性猝死 快速室性心律失常---心源性猝死。 强 --- 快速室性心律失常 ---心源性猝死。
和危险因素
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流行病学
发生率 美国每年约有30 万例冠心病猝死 万例冠心病猝死， 美国每年约有 30万例冠心病猝死， 占 冠心病死亡的50% 冠心病死亡的50%。 在西方发达国家， 在西方发达国家 ， 冠心病引起的猝死 发病率占所有心源性猝死发病率的 80%以上。 80%以上。
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五、心源性猝死的临床过程
前驱症状 生物学死亡 发病期 心脏骤停
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前驱症状
许多病人在发生心脏骤停前有数 数周，甚至数月的前驱症状， 天，数周，甚至数月的前驱症状， 诸如心绞痛，心悸气短加重， 诸如心绞痛，心悸气短加重，易于 疲劳等非特异性主诉。 疲劳等非特异性主诉。
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4、其它机制
自主神经活动异常 原发性心肌电生理活动异常 合并电解质紊乱
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AMI、不稳定心绞痛、 AMI、不稳定心绞痛、 缺血-再灌注损伤、 缺血-再灌注损伤、 高血压心肌肥厚 心肌瘢痕、室壁瘤、 心肌瘢痕、室壁瘤、 扩张型心肌病、 扩张型心肌病、 肥厚型心肌病
心肌缺血
心脏电生 理状态 不稳定
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四、心源性猝死的分类
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心源性猝死分类
1、心律失常性猝死 是指无致死性循环衰竭情况下， 是指无致死性循环衰竭情况下，骤 然的意识丧失和脉搏消失。 然的意识丧失和脉搏消失。是心源性猝 死最常见类型。 死最常见类型。 2、循环衰竭性猝死 由外周循环衰竭所致， ①由外周循环衰竭所致，如夹层动脉 瘤破裂。 瘤破裂。 由心肌泵衰竭所致，如急性左心衰、 ②由心肌泵衰竭所致，如急性左心衰、 心源性休克。 心源性休克。
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潜在致命性室性心律失常
急性左心衰合并的室性早搏、 急性左心衰合并的室性早搏、短阵或持续性 室性心动过速 非冠心病的器质性心脏病合并频发或多源室 性早搏、 性早搏、短阵或持续性室性心动过速 器质性心脏病合并的高度房室传导阻滞、 器质性心脏病合并的高度房室传导阻滞、严 重心动过缓 奎尼丁、心律平、 奎尼丁、心律平、胺碘酮引起的扭转室速
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2、心力衰竭
（1）心力衰竭---交感神经活动亢进-心力衰竭---交感神经活动亢进 交感神经活动亢进--室速、室扑、室颤---猝死 室速、室扑、室颤---猝死 心力衰竭--- 急性左心衰 --- 急性左心衰、 （ 2 ） 心力衰竭 ---急性左心衰 、 心源 性休克 （ 3 ） 心力衰竭时出现没调整好的治 疗干预
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（二）左心功能状态与心源性猝死
左心功能不全是独立预测因素 可能导致左心衰的心血管疾病
急性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞、 陈旧性心肌梗塞、室壁瘤 高血压病 心肌病 瓣膜病
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AMI后LVEF与死亡率 AMI后LVEF与死亡率
3000例AMI随访 个月 不同LVEF的死亡 3000例AMI随访18个月，不同LVEF的死亡 随访18个月， 率比较，相对危险度=3 率比较，相对危险度=3
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一、心源性猝死的概念
以心脏（跳）骤停的特征为基础， 以心脏（ 骤停的特征为基础， 出现症状后一小时内未预料到的心 脏原因死亡。 脏原因死亡。 心脏骤停的表现： 室颤， 心室静止， 心脏骤停的表现 ： 室颤 ， 心室静止 ， 机械分离。 电—机械分离。
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二、心源性猝死的流行病学
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潜在致命性室性心律失常
急性心肌梗塞合并的室性早搏、 急性心肌梗塞合并的室性早搏 、 短阵或 持续性室性心动过速 心绞痛发作时出现的室性早搏、 心绞痛发作时出现的室性早搏 、 短阵或 持续性室性心动过速 陈旧性心肌梗塞合并自发性频发或多源 室性早搏、 室性早搏、短阵或持续性室性心动过速 陈旧性心肌梗塞后， 陈旧性心肌梗塞后 ， 运动试验诱发的室 性心律失常
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心脏骤停和生物学死亡
心脏骤停： 心脏骤停：意识丧失及大动脉搏动消 失。 生物学死亡：在心脏骤停的头4 生物学死亡：在心脏骤停的头4—6分 钟内未予心肺复苏， 钟内未予心肺复苏，则发生生物学 死亡。 死亡。
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六、心源性猝死的 发生机制
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频发室早 多源室早 成对室早 RonT 短阵室速
心肌损伤
室扑 室颤 心室 停搏 电机 械分 离
各种器质性心脏病
心衰
不适当治疗干预
电解质紊乱, 电解质紊乱,药物 致心律失常作用
持续室速
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七、心源性猝死的预测
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猝死预测
冠状动脉灌注况与心源性猝死的预测 左心功能状态与心源性猝死 左心功能状态与心源性猝死预测 心源性猝死预测 室性心律失常与心源性猝死预测 室性心律失常与心源性猝死预测 植物神经状态与心源性猝死预测 植物神经状态与心源性猝死预测 治疗措施和内环境紊乱与心源性猝死 的关系
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21%
7%
LVEF<40%
LVEF>40%
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AMI后血流动力学监测与死亡率 AMI后血流动力学监测与死亡率
33例PCWP>18mmHg与62例PCWP<18mmHg的死 33例PCWP>18mmHg与62例PCWP<18mmHg的死 亡率比较，相对危险度=9.1/3.2=3 亡率比较，相对危险度=9.1/3.2=3
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流行病学
多发季节：多发冬季，气温越低， 多发季节：多发冬季，气温越低，
冠心病猝死发生越多。 冠心病猝死发生越多。
多发时间： 多发时间：周一，凌晨至午后发生较多 多发地点： 多发地点：家、送医院途中、公共场所 送医院途中、
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心源性猝死的危险因素
长期危险因素： 长期危险因素：传统的冠心病危险 因素如高血压病，糖尿病、 因素如高血压病，糖尿病、高脂血 症，吸烟、超重等。 吸烟、超重等。 近期危险因素： 近期危险因素 ： 6 个月内的心肌梗 梗塞后心绞痛， 塞，梗塞后心绞痛，各种器质性心 脏病合并的心力衰竭，心律失常。 脏病合并的心力衰竭，心律失常。