182CHINA MEDICINE AND PHARMACY 2012年6月第2卷第12期·个案报道·骨水泥反应致死3例分析吕爱社河南省舞阳钢铁公司职工医院麻醉科，河南舞阳 462500[摘要] 3例高龄患者在椎管内联合麻醉下行“人工股骨头置换术”，术中监测血压、心电、SpO2、有创血压、间断监测动脉血气，麻醉平面控制在T10以下；置入骨水泥前常规补充血容量，保持循环稳定，适当提升血压；但置入骨水泥后均造成血压急剧下降及心率减慢，运用血管活性药物，血压短暂上升后又快速下降，循环呼吸停止，心肺复苏无效，终因多器官功能衰竭而死亡。
骨水泥由聚甲丙烯酸甲酯和甲基丙烯酸甲酯混合而成，置入后单体进入血液循环，可致严重的低血压，甚至心脏停搏。
对于高危患者虽然采用多种综合措施治疗以及选择恰当置入时机，但仍不能完全避免此类悲剧的发生；改进置入材料或用生物性假体或许能从根本上解决这一问题。
[关键词]骨水泥；循环抑制；死亡[中图分类号] R681.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）12-182-02骨水泥由聚甲丙烯酸甲酯粉剂和甲基丙烯酸甲酯液态单体混合组成，混合后作为骨粘连剂在人工关节置换术中经常运用。
但置入骨水泥后因单体进入血液循环，直接扩张血管和（或）抑制心肌收缩力，以及被挤入静脉空气、脂肪、骨髓造成肺栓塞等原因，可致严重的低血压，高危患者甚至造成心跳停搏，导致死亡。
采取充分地扩容、提升血压、吸氧等综合措施，以企减少意外事件的发生，但对于高龄、身体差且伴有合并症的患者，一旦发生严重的低血压，则往往因复苏无效导致死亡。
1 临床资料病例1：女性，76岁，因“左股骨转子间骨折”拟在椎管内联合麻醉下行“人工股骨头置换术”。
患者体质较差，体重40 kg，平素活动受限；既往有哮喘病史40年，间断口服皮质激素等药物治疗。
术前检查：血压110/70 mm Hg，心电图无异常，两肺有哮鸣音，血红蛋白104 g/L，其他辅助检查及实验室检查均无异常。
入室开放液体通路后，选L2～3椎间隙穿刺置管顺利，蛛网膜下腔给予0.75%布比卡因1 mL+芬太尼50 μg进行麻醉，麻醉平面为T10～S5；开始手术，术中监测BP、EKG、SpO2，间断监测动脉血气，全程面罩吸氧，生命体征稳定。
在置入骨水泥后，血压由130/80 mm Hg快速下降至38/0 mm Hg，心率由100次/min下降到55次/min，意识丧失，立即静推多巴胺5 mg，血压不升，依次给予肾上腺素0.5 mg、1 mg，血压上升到190/110 mm Hg，但很快又下降到80/60 mm Hg；给予多巴胺+间羟胺静滴，维持血压在100～80/70～50 mm Hg，心率60～80次/min。
手术历时70 min，严密监测下返回病房，但血压逐渐下降，心率逐渐减慢，至术后7 h，患者因多器官功能衰竭死亡。
病例2：女性，82岁，因“左股骨颈骨折”在椎管内联合麻醉下行“左人工股骨头置换术”。
既往有高血压病史20年，间断用药控制效果不佳，4年前因“脑出血”住院治疗恢复，无后遗症。
患者一般状况好，术前检查：血压156/95 mm Hg，心电图示：偶发房性早博，陈旧性心梗，其他检查均无异常。
麻醉常规监测：BP、EKG、SpO2，间断监测动脉血气。
开放液体通路后，选L2～3行椎管内穿刺置管给药，测麻醉平面为T10～S5，开始手术。
麻醉过程中生命体征稳定，但置入骨水泥后，血压立即由150/95 mm Hg降至40/0 mm Hg，心率由88次/min降至25次/min，意识丧失，立即静脉给予多巴胺10 mg，血压不升，随即呼吸心跳停止，立即行气管插管人工呼吸，胸外心脏按压，同时给予肾上腺素1 mg，心跳恢复，但很快再次停跳，运用血管活性药物治疗无效，2 h后放弃抢救，临床死亡。
病例3：男，92岁，因“左股骨转子间粉碎性骨折”在椎管内麻醉下行“人工股骨头置换术”。
患者一般情况好，心电图示：左前分支传导阻滞，其他检查无异常。
开放液体通路后，选L2～3间隙行联合麻醉，麻醉平面T10～S5，术中给予心电监护，监测SPO2、动脉有创血压、中心静脉压，间断监测动脉血气，因手术时间长，创面渗血，术中补充胶体液500 mL、红细胞2 U，保持循环稳定。
给予麻黄素10 mg提高血压到140/90 mm Hg，置入骨水泥。
血压快速下降到60/40 mm Hg，心率下降到45次/min，即刻静脉给予肾上腺素100 μg，血压上升到160/100 mm Hg，心率94次/min，2 min后血压再次快速下降，意识丧失，给予血管活性物无反应，心跳呼吸停止，行心肺复苏无效，2 h后放弃抢救，患者死亡。
2 讨论骨水泥由聚甲丙烯酸甲酯粉剂和甲基丙烯酸甲酯液态单体给成，混合后作为植入材料在人工关节置换术中经常运用。
但置入骨水泥后部分患者可立即出现严重的低血压，在高危患者甚至造成心跳停搏，导致死亡。
其原因可能为：（1）过敏反应或超敏反应；（2）骨水泥单体引起的直接扩张血管和（或）心肌抑制；（3）空气、脂肪、骨髓被挤入静脉造成的肺栓塞等[1-2]。
本组3例患者年龄均较大，身体较差，且均有不同程度的的合并症，置入骨水泥前虽进行充分扩容、升血压、吸氧等综合措施，但仍不能避免严重骨水泥反应的发生。
其主要因素为骨水泥的毒性反应和过敏反应，致患者循环虚脱、休克，同时患者本身合并症较多，重要脏器功能储备能力差，遇此剧烈血压波动，造成多器官功能衰竭，心肺复苏无效或复苏后难以维持，最终患者死亡。
为了减少意外事件的发生及减少医疗纠纷，对于高危患者，术前应当重点调整重要脏器功能状态及处理合并症，同时（下转第191页）CHINA MEDICINE AND PHARMACY 1912012年6月第2卷第12期·工作探讨·3 讨论上消化道出现异物系临床上比较常见的急症，而且多系误服所引起，但也有少数患者系故意的吞服，其中异物有80%均能够自行的排出，此外余20%左右患者的异物则往往需要应用内镜进行协助，约1%的异物通常需要应用手术方法进行治疗。
其中选择胃镜予以协助，方法简单安全，操作的成功率也较高，同时临床的并发症也比较少，目前系首选治疗方法。
但治疗的成功往往取决于患者其消化道内的异物形状以及大小和位置等因素，和患者对治疗的依从性[5]。
患者消化道的异物一旦被确诊，则需尽早的在内镜下将其取出，特别是尖锐，并且带有强腐蚀性的一类异物，当异物于消化道存留的时间较长时，往往临床并发症概率随之增大。
如患者黏膜的溃疡以及出血，甚至会发生穿孔，出现吞咽困难以及食管气管瘘，甚至出现主动脉瘘，更易并发肠梗阻以及急性的腹膜炎，引起临近的器官损伤，气管异物导致的窒息等。
导致并发症最为常见的原因则系患者黏膜出现糜烂出血，而原因则可能为：首先，尖锐的异物导致消化道其局部的黏膜被刺穿；第二，异物停留的时间较长，并且能够压迫其局部的黏膜，从而导致充血以及水肿发生，甚至还能够导致患者黏膜的破溃，出现出血以及穿孔等；其次，如果异物嵌顿于患者食道，则能够出现食道的狭窄，而盲目的向下推异物则会导致食道黏膜的撕裂甚至穿孔。
所以，能够导致穿孔的病例，需制订取出异物的详细方案，并权衡利弊，在必要时则可选择外科的手术治疗。
综上所述，应用胃镜治疗患者上消化道的异物为临床首选方法。
[参考文献][1] 杨彬.经内镜治疗上消化道异物69例临床分析[J].重庆医学，2012，41（1）：85-86.[2] 秦健斌，付唆林，杨铁一，等.无痛胃镜在上消化道异物治疗中的应用[J].中国医药科学，2011，1（13）：65-66.[3] 贺永春，王哲慧.内镜下治疗上消化道异物的对策分析[J].山西医药杂志（下半月版），2011，40（6）：607-608.[4] 王爱梅.上消化道异物33例内镜下治疗效果分析[J].中国社区医师（医学专业），2011，13（17）：46.[5] 程毅东.急诊胃镜取上消化道异物265例临床分析[J].中国医学创新，2011，8（13）：168-169.（收稿日期：2012-04-10）（上接第177页）3 讨论流动人口肺结核患者的管理，是当前结核病控制工作的三大挑战之一，探索适合该人群的结核病治疗管理模式是当务之急[2]。
目前国内外对流动人口肺结核患者的管理仍遵循全程督导管理模式，但在具体的实施中存在流动人口经济收入低、文化程度低，怕被老板知道病情后被辞退而不敢请假、日常上班不便、每日被监督服药等方面的限制与影响，特别在市场经济大环境下，全程督导化疗的实施更是凤毛麟角，因而非常必要实践出一种新的流动人口肺结核患者治疗管理模式。
流动人口固定督导点定期利用电话、传真等形式预约患者统一以座谈的方式进行督导，为流动人口肺结核患者提供交流、治疗及受结核病知识教育的场所，有利于工人工作忙、请假难的工作特点；为病情较轻、继续工作的工人保密，让其能正常工作；免费治疗在一定程度上缓解了患者的经济负担[3]。
定期集中督导、座谈，让患者互相之间更好地了解病情及解决治疗中的疑问；使患者与医生的交流更密切，使得医生可对其可能出现的不配合治疗的原因进行分类指导；流动人口固定督导点管理的实施具有很长远的发展前景，并容易给基层结防结构所操作，更贴合流动人口工作忙、健康知识缺乏等特点，让流动人口肺结核患者更容易参与管理[4-5]。
项目激励政策，一方面提高了患者的治疗依从性，另一方面提高了医务人员的工作责任心[6]。
最终使得患者的规则治疗率提高。
本研究结果显示，研究组的治疗管理情况及转归情况均优于对照组（P ＜0.05），说明流动人口固定督导点的对管理流动人口肺结核患者的实施能提高患者的治疗依从性和治愈率，是个行之有效的干预措施。
[参考文献][1] 中华人民共和国卫生部疾病控制局、医政司、中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南[M].北京：中国协和医科大学出版社，2009：70．[2] 高翠南，许卓卫，谭青云，等.广州市流动人口肺结核患者治疗管理模式研究[J].广东医学，2010，31（15）：1920-1922.[3] 高淑贤，刘昕彤.免费治疗和DOTS 管理对流动人口肺结核化疗效果的影响[J].浙江临床医学，2010，12（9）：997-998.[4] 何丽君，刘小郧，刘小政.2009～2010年十堰市城区综合医院肺结核病转诊情况分析[J].中外医学研究，2011，9 （24）：77.[5] 阳幼荣，吴雪琼，赵卫国，等.两种结核病抗体快速检测试剂盒的对比研究[J].中国医药导报，2011，8（28）：129.[6] 唐利红，严琴琴，成玉萍，等.闵行区第五轮全球基金流动人1∶1结核病项目中期实施效果分析[J].中国防痨杂志，2010，32（5）：248-252．（收稿日期：2012-03-31）（上接第182页）进行麻醉、手术风险评估，并与家属进行充分的沟通，达成谅解。