中学学生体质健康档案表
学校：建档日期：年月日
编号：
姓名性别民族
父亲姓名：
学出生年月日：年月日
身分证号码：
联系方式：
生年级班级母亲姓名：基籍贯：省县（市区）联系方式：本乡（镇）村（居委会）其它监护人：
资
组。

联系电话：通讯地址：
料家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√ : 身高：体重：血压：□是□否
肺活量：视力：左右：
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。

□健康□ 重大疾病□ 重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。

□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
二、你的□心脏病
学孩子现□
肾病生在或曾□贫血
健有下列□精神疾病
既往病史和现病史
□ 高血压□ 癫痫
□ 脑炎□ 糖尿病
□ 白血病□ 血友病
□ 甲亢□ 输血史
首次发生时间目前状况
□仍治疗中
年月日
康
病症□结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病吗？□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
史
请在□其它-- 请注明疾病名称
“□”内□手术史手术名称：
打√。

未
做选择
视为无□药物或食物过敏史
病史。

□ 过敏药物及食物名称：
□ 残障者请注明部位及级别：
□己痊愈
□仍治疗中年月日
□己痊愈
家长（法定监护人）签字：班主任签字：。