xxxx 中学南校区学生返校前健康状况摸排登记表
姓名:_______
____ 年级_____班级
身份证号码：______________________ 地址：_______________________________
是否与确诊 病例、疑似 学生旅居史、接触史、 病例、无症 健康状况 状感染者有
密接接触
是否有武 汉或境外 旅居史
入校前 1 天
入校前 2 天
入校前 3 天
入校前 4 天
入校前 5 天
入校前 6 天
入校前 7 天
入校前 8 天
入校前 9 天
入校前 10 天
入校前 11 天
入校前 12 天
入校前 13 天
入校前 14 天
联系电话：_____________
是否有发热（腋温≧ 37.3℃、额温≧
学生电话
身份证号码
新
高危因素
有无情况
冠 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染
有 ；无
肺 近 14 天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接 炎 触史
有 ；无
感 近 14 天有武汉市等重点疫情地区旅居史
染 近 14 天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞
及 典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险
36.8℃）、咳嗽等呼吸 道症状及腹泻等症状
是否有非武汉市等 中高风险地区旅居 史或与入境来皖 （汇皖）人员有密
接接触史
在一起生活的家 人
是否有前述状况
既往新冠肺炎病史
曾经被诊断为新型冠状肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者 是£ 否£
风险人群划分及判定 依据
高风险人群 是£ 否£，判断依据：__________________________________ 中风险人群 是£ 否£，判断依据：__________________________________ 低风险人群 是£ 否£，判断依据：__________________________________
高 国家旅居史
危 近 14 天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道
因 症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史
素
有 ；无 有 ；无 有 ；无
2.开学前 14 天动态健康记录（填写说明：如有打√，无打 ×；从建档之日起开始记录）
备注：1.此两张表格，各位同学监护人（父母）要每天如实填写，开学报到时必须需提供
附件 7
新冠肺炎疫情期间 xxxx 中学南校区学生开学前健康档案登记表
学校：
1. 基础健康档案
学 姓名
建档日期：
年
月
日
性别
民族
出生日期
年月日
生 年级
班级籍贯：Fra bibliotek省市
县/区
基 住址： 本 父亲姓名
信 母亲姓名 息 其他监护人
联系电话 联系电话 联系电话
是否同住 是否同住 是否同住
是 ；否 是 ；否 是 ；否
本人签字：
班主任签字：
入校日期：
此两项表格。 2.每天动态健康状况必须按照要求在规定时间之前在各班班级群打卡上报。 3.请各位家长务必重视，以免耽误返校入学报名。