第一季度护理质控活动记录
时间： ******
地点：小会议室
主持：XXX主任
参加人员：X院长、各科护士长、副护士长、科室骨干
内容：
护理部郑主任：大家下午好，感谢大家来参加今天的会议。
为了提高护理质量，体现护理质量的持续改进，我们召开2015年度第一季度的质控会议。
首先请主各质控组长总结质控中存在的问题、原因分析及整改措施。
下面先由安全管理组讲一下安全管理方面存在的问题、原因分析及改进措施。
1.安全管理组：XXX、XXX、XXX
存在的问题：
（1）安全制度、应急预案与流程，护理部正在修订中，1月份查看时有的科里内部该修订的还不是很完善；
（2）安全警示标识问题：氧气筒（空、满）、地面小心滑倒、床头应有的标识（特别是儿科、内科特殊）还不是很齐全；
（3）高危药品虽定点放置，有醒目标识，但柜内东西杂乱，内置物品不属高危药品范畴；
（4）查交班本方面的问题，交班本有的未签字，翻页时日期栏均不写，无新入院病人应进行书面记录，但未记录；
（5）提问停氧应急预案，有个别回答的不是很好；
（6）医嘱查对本、输液单方面检查情况好。
原因分析：
（1）监管不到位；
（2）责任护士8小时内评估后未及时挂标识；
（3）部分护士责任心不强。
改进措施：
(1)制度、应急预案下发后结合科室自身特点认真学习，从最基本的开始；
(2)学习“十不交接”不要出现互相扯皮的现象；
(3)责任护士8小时内评估后就要及时挂标识；
(4)科室应备有氧气筒，万一停氧可以应急，这也是安全隐患；
(5)如果有护理不良事件一定要上报，不要等到投诉了以后才报，要有对该不良事件的原因分析、改进措施，鼓励用鱼骨图分析。
2.基础护理、优质护理组：XXX、XXX、XXX、XXX
存在问题：
（1）资料准备齐全，但未落实，东西买了，放着不用；
（2）床单位不整齐，床上床下有杂物；未统一使用被褥、穿病号服；晨间护理做的不到位；
（3）巡视病房不到位；对患者告知不到位；
（4）引流袋无标识，尿袋更换不及时；
（5）对患者评估不到位；基础护理相关知识基本掌握，但具体到疾病就详细的说不上来了；
（6）未体现责任包干制；“三短”落实不到位。
原因分析：责任心不强；护士知识缺乏。
改进措施：增强护士责任心；病房应配备柜子，科室要加强培训。
3.特一级护理、护理文书组：XXX、XXX、XXX、XXX
存在问题：
（1）体温单填写不规范；
（2）医嘱单有涂改、不签字现象；
（3）皮试未在规定记录点体现；
（4）跌倒/坠床风险评估表填写不规范；
（5）危重护理记录单页码错误，有涂改、眉栏项目不全现象；
（6）危重病人床头交接本就急诊、普外有。
原因分析：
（1）责任心不强，态度不端正；
（2）对护理文书的安全意识认识不到位；
（3）跌倒/坠床风险评估表未进行培训；科室二级质控做的不好。
改进措施：
（1）护理文书书写再培训；
（2）评估表相关知识再培训；
（3）护士要端正态度；加强科室二级质控。
4.产房、手术室质控组：XXX、XXX、XXX、XXX
存在问题：
（1）产房环境差，窗帘不拉、产床床档安装不合理；
（2）手术室、产房空气净化机的过滤网清洗不及时；
（3）紫外线灯管上飞尘多，无菌包有湿包现象。
原因分析：监管不到位
改进措施：
（1）护士长加强管理，责任到人；
（2）产房应配保护病人隐私的设施：如床之间的拉帘；
（3）更换产床床档。
5.供应室、感染质控组：XXX、XXX、XXX、XXX
存在问题：
（1）止血带未做到一人一用一消毒；
（2）医疗废物分类不明确；
（3）锐器盒无日期，使用不规范。
原因分析：
（1）科室管理不到位；
（2）二次针刺伤认识不够；
（3）态度不端正，一样的问题，强调了还要出现。
改进措施：
（1）端正态度，科室加强管理；
（2）加强培训；
（3）与供应室协商止血带的消毒。
6.急诊科、急救管理质控组：董红、乔翠香、刘利利、刘石玲
存在问题：
（1）有的科室人员急救仪器不知道如何消毒；
（2）抢救车上摆放杂物；
（3）部分科室未配备氧气筒。
原因分析：责任心不强、培训不到位
改进措施：
（1）加强护士责任心，经常培训；
（2）抢救车上不允许摆放任何杂物，耽误抢救时间；
（3）氧气筒上报院方解决。
7.满意度、护士素质组：XXX、XXX、XXX、XXX
存在问题：
我们组每月发放满意度调查表70份
（1）主要反映供应室有湿包、器械包装错误现象；
（2)供应室未下收下送；
(3)护士白大褂外面衣服（保暖）不统一，有损形象。
原因分析：供应室的消毒锅有问题及人员未合理安排
改进措施：
(1)与器械科联系修理消毒锅；
(2)优质护理要求一切为临床一线服务，供应室要合理安排人员，尽可能做到下收下送；
(3)保暖外套向院方申请。
8.技术操作、理论知识考核组：冉丽、冯润娣、张丽丽
存在问题：本季度我组在早晨做治疗时到科室查看护士静脉留置针操作，发现：留置针手法不对，操作不规范。
原因分析：操作随意性较大。
改进措施：对静脉留置针操作将进行系统的培训。
护理部副主任：目前我们运行的是2015年1月修订的护理质量管理与持续改进记录本。
从格式上我们全院统一，护理部质控组、科室质控组也各司其职。
近期查看了科室及护理部质控组上交的质控记录，问题还很多。
1.记录上很笼统：比如有的这样记录：各级各类人员的职责和规章制度及各项工作流程、核心制度，人人知晓，落实到位，各种仪器运行完整。
责任人：***。
试想一个人怎么能算各级各类，工作也不可能各项呀。
大家可以只查一个小的项目，而且是具体到某个点上，比如：查下午班护士****的职责，回答情况好不好，这样就可以了，必须细化。
2.科室的计划要与护理部的衔接，因此护理部质控计划、科室质控计划、月计划、周重点，与你的记录要相符。
3.质控是绩效的一部分，所以必须要真实，有的反馈出来，科室连这个病人都没有，结果还扣分。
这样会引起一些不必要的麻烦。
4.几个人查签几个人的名字，有扣分的必须有责任人，所有的记录本都是自己签自己的名。
5.科室的质控每个月都整理好，一目了然，有的科室乱的自己也找不到。
6.现在都提倡节约，所以记录本正反打印，不要浪费。
7.每月30号以前护理部质控组、科室质控组都必须整理出来，该上交的上交，主要要体现平时检查，而不是月底才突击完成。
X院长：护理质量是医院的重点，尤其是安全，一旦发生，无严重后果也麻烦。
今天大家都把实际存在的问题摆在了桌面上，这样很好，只有认识到问题才能改进。
刚才大家提到的问题，需要院里解决的真不多，主要还是不规范执业。
病房乱的原因主要是医院发了被褥没有用，如统一使用，病人就不用自己带被褥，就不会那么乱，另一方面与病房管理也有关系，即使统一使用，护士们不管理也起不到效果。
科室每天早晨交完班，查房时先整理病房，整理好了再做治疗；还有护患之间的沟通，不能做完治疗就再也不进病房，要按时巡视；抗生素都是要现配现用的，有一次我进病房，发现抗生素提前就配好了，这样是绝对不可以的，该现在规定每部液体要冲管，必须严格执行；完了和设备科沟通一下，要定时到科室进行仪器设备的维修保养；关于仪器设备的消毒，感染科要进行培训；以后科室需要什么，可以写需要清单。
另外我们的护士要有礼貌，懂礼仪，展现我们的天使风采；白大褂外面的衣服，我和院长说一下。
XXX护士长：科室病人多，如果统一使用被褥，不够用，再说清洗的也不好。
X院长：类似这样的问题，我一定能向院里表达到。
XX护士长：内科床上没有床档。
X院长：咱现在的床都是旧床，没办法配备，新楼上会配备，现在只能是让咱们的护士多操心。
优质护理标准要求一个护士管八张床，现在科室护士配备充分，科室要打造自己优质护理上的亮点，做出科室特色。
手术包湿是消毒锅的问题，无烘干功能，手术室看是否可以使用漏眼的盆，既充分干燥又达到消毒效果。
止血带应一人一用一消毒，我们也要执行。
XXX副主任：环氧乙烷消毒贵，要够一次才可以消。
X院长：完了协商一下看如何解决，但一定要执行。
科室质控医疗不做，护理相对要好，但还需要加强，各质控组记录内容交回后，组长要检查。
记录要到位，一定要体现持续改进。
护理部主任：总体来说咱护理质控有进步，但还需要再完善一下。
XXX副主任：大家对质控的表格记录有什么异议，有需要改进的提一下。
XXX护士长：咱一般患者评估表也得要有。
护理部主任：评估表有，在护理部，我找院长批了给科室印刷。
危重病人床头交接本护理上要求取消记录，主要是由医生记录。
护理工作要做的太多，咱陆续改进。
今天的会议到此结束，感谢大家的参与。