强心苷的作用机制
2.减慢心率作用（负性频率）
机制： 输出量↑--迷走N↑--心率↓
有
•心率↓，心脏作功↓，耗O2↓
利 于
•心率↓，舒张期延长，心脏休息充分
心
•心率↓，回心血量↑→心搏量↑
功
能
•心率↓，冠A血液灌注时间↑，心肌自身供血↑ 恢
复
3.对心肌电生理特性的影响
（1）自律性
窦房结自律性 ：迷走神经活性增强 浦肯野纤维的自律性 ：抑制Na+-K+ -ATP酶，细胞内缺钾、最大舒 张电位减小、接近阈电位，自律性升高
第三节、β受体阻断药
一、治疗CHF作用机制 1.抗交感活性 （1）阻断β1受体，减慢心率，心脏耗氧量降低。 （2）抑制RAAS （3）上调心肌β1受体 （4）防止细胞内钙超负荷，保护心肌细胞
2.抗心律失常和抗心肌缺血作用
降低CHF患者病死率和猝死的主要机制
2、应用及注意
用于轻、中度CHF，病因是扩张型心肌Байду номын сангаас者尤为适宜
（2）正性肌力作用机制---------
抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶
A、细胞内Na+↑
Na+-Ca2+ 交换 肌浆网释Ca2+
细胞内Ca2+↑--收缩力↑
B、细胞内K+
心肌细胞的自律性提高,产生各种心律失常
强心苷
3Na（+—） 2K+
钠泵
[K+]i
AP
[Na+]i
[Ca2+]i
钠钙交换
早期的代偿机制，但久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，反 使病情恶化，形成恶性循环
Ⅱ
三、心肌肾上腺受体信号转导的变化
严重心衰时 β1受体密度降低，其下调可使 心肌免受过量去甲肾上腺素之害而得到保护。 同时1受体与兴奋性G s蛋白脱偶联，Gs量减 少或活性降低而使效应降低，呈减敏现象。
心肌病变 心脏前、后负荷↑
心肌收缩力↓（正性肌力药物） 心输出量↓
交感神经系统
肾素-血管紧张素-醛固酮
（β受体阻断药）
系统激活 (ACEI)
血管收缩
水钠潴留、血容量↑
心肌1-受体下调
心肌收缩力↓ 心率↑、耗氧量↑
后负荷↑ （扩血管药）
前负荷↑ （利尿药）
静脉淤血
心脏肥大、变形 心室重构
(ACEI，AT1拮抗药)
肺循环淤血（左心功能不全） 体循环淤血（右心功能不全）
卡托普利、依那普利
1.降低外周血管阻力降低心脏后负荷 2.减少醛固酮生产 3.抑制心肌及血管重构 4.对血流动力学的影响 ↓全身血管阻力，↑CO， ↓室壁张力，↑肾血流等。 5.降低交感神经活性
2、ACEI 临床应用
对各阶段心力衰竭者均有益，已成为 抗心衰的一线用药
二、AngII受体(AT1)拮抗药
注意事项： （1）正确选择适应症 （2）长期应用 奏效时间3个月 （3）从小量开始，奏效慢 （4）应合用利尿药.ACEI.地高辛
血压↓,哮喘(慎用）
第四节 强心苷类
▪ 来源于玄参科和夹竹桃科植 物如紫花洋地黄，毛花洋地 黄，黄花夹竹桃等，故又称 洋地黄类(digitalis)药物。临 床常用的有地高辛(digoxin), 洋地黄毒苷(digitoxin)及毛 花苷C(cedilanide)。
氯沙坦（losartar）,缬沙坦（valsartan） 抗CHF作用类似ACEI，不良反应较少，不易引起咳嗽、 血管神经性水肿等。
第二节 利尿药
抗心衰机制: 1、排钠利尿，减少血容量，减轻心脏前负荷。 2、长期用药，血管平滑肌细胞Na+减少，Na+-Ca2+ 交换减少，细胞内减少，血管扩张。
噻嗪类：用于轻、中度CHF 呋噻米：用于重度CHF 不良反应 电解质、代谢紊乱。
[体内过程]
不同强心苷体内过程比较表
洋地黄毒苷
口服吸收率 (%)
90~100
地高辛
60~85
毒毛花苷K
2~5
蛋白结合率 肝肠循环
(%)
(%)
97
26
25
7
5
少
肾排出 (%) 10
60~90
90~100
血浆 t1/2 7d
1.5d
19h
[药理作用]
1.正性肌力作用
（1）特点: A 加快心肌收缩速度、力度 B.降低衰竭心肌耗氧量 C.增加衰竭心脏的心输出量
2.结构变化：促使心肌细胞凋亡
心肌组织纤维化：心肌间隙中成纤维母细胞产生和分泌 的胶原纤维
心肌肥厚与重构（又称心脏构形重建）： 出现心肌细
胞肥大、心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭
二.神经内分泌变化 早期代偿，晚期代偿失调
1.交感神经激活 是最敏感的调节与代偿机制。血中 去甲肾上腺素含量增加。
2.RAS被激活，AngⅡ增多，以及肾素、醛固酮、去甲 肾上腺素释放增加；血中及心肌所释放的AngⅡ也明 显升高。促使心血管的原癌基因异常表达（c-fos、 c-myc等），引起心肌重构肥厚。
【临床应用】 1.治疗CHF
（2）传导性
治疗量 迷走神经活性增强，房室传导 中毒量 抑制Na+-K+ -ATP酶，细胞内缺钾房室传导
（3）有效不应期
心房肌、浦肯野纤维
4、利尿
利尿机制
正性肌力作用 抑制肾小管Na+-K+-ATP酶
5、对神经和内分泌系统的作用
治疗量:兴奋迷走神经，抑制交感神经和RAAS 中毒量：兴奋交感中枢，引起快速型心律失 常
CHF的病理生理机制及药物作用环节
治疗CHF药物的分类
1.肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制药 卡托普利、氯沙坦、螺内酯
2.利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米 3.-受体阻断药: 美托洛尔等 4.强心苷类 地高辛 5.扩血管药：硝普钠 6.非苷类正性肌力药：米力农
第一节 作用于RAS药物
一、血管紧张素转化酶抑制药
充血性心力衰竭（congestive heart failure CHF）， 简称心衰。
是各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综 合征：由于心肌收缩力下降和(或) 舒张功能障碍， 使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织 血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血 的临床表现。
- 高血压 - 心瓣膜病 - 心肌缺血 - 阻塞性肺气肿 - 心肌炎 - 严重贫血 - 甲状腺功能亢进等
CHF的临床表现 • 肌肉缺血，倦怠，乏力，体力下降 •胃肠道缺血，食欲下降 •肾缺血：尿少 •神经系统缺血： 迟钝，意识障碍，死亡。 •静脉淤血： 左心衰竭致肺循环淤血。 右心衰竭致体循环淤血
CHF的病理生理学
一.心衰时的心肌功能与结构变化：
1.功能变化：心收缩性减弱，心率加快、前后负荷 及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍。 心室肌顺应性降低。