与本单位 的关系
备注
管理
人员
专业
人员
设
备
情 况
名称
型号
数量
来源
备注
申请 单位 负责人 意见
负责人（签章）年月日
许可证 管理部ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 意见
签章 年月日
上级主管 部门情况
地址
负责人
联系电话
领证人
姓名
工作单位
联系电话
发证日期
年月日
有效期限
年月日
备注
填表注意 事项
1.本表须用钢笔如实填写，如填写不下，可另加附页。
广播电视节目制作经营许可证
制作单位名称
申领编号
许可证编号
填表日期
国家广播电影电视总局社会管理司制
制作单位 名称
经济性质
单位地址
上级主管部门
法人代表
联系电话 传真
邮编
注册 资金
总计（万元）
流动资金
固定资金
开户银行 及帐号
核算
形式
经营方式 经营范围
主 要 从 业 人 员
姓名
职称
现任职务
从事本专业 工作年限
2.本表一式二份，一份发证机关留存，一份报总局备案。