膀胱镜检查
治疗
• 输尿管镜下息肉激光切除术 • 术后左侧输尿管放置双“J”管
病理结果
• 肉眼所见：不整形组织3块，直径0.4cm-大 小7.5*1*0.6cm，最大者呈条索状样，表面 光滑，可见基底，面积约0.5*0.4cm，切面 大部灰白，中央灰褐，实性，质软中，余 者均灰白，质软 • 病理诊断:(输尿管肿物）纤维上皮性息肉。
病例讨论
——输尿管息肉的治疗回顾 ——肾源性腺瘤的学习
病例介绍
• 47岁 女性患者 • 主诉：发现膀胱肿物1月余 • 现病史:患者2年前无明显诱因出现尿频，夜 尿增多，夜尿3-4次/晚，逐渐出现排尿困难 • 无腰疼、发热，无尿痛，曾服用多种药物 （具体不详）治疗，无明显效果，患者与 当地医院行B超检查提示：膀胱占位性病变， 大小为2.5cm*1.3cm • 2019-1-23门诊超声提示：膀胱底部偏左侧 近输尿管开口处实性低回声，3.4cm*1.1cm
治疗
• 病灶的经尿道电切术（tran sureth ralresection,TUR）是准确诊断和减轻症状 的最佳选择。只有当病变广泛或症状太严 重时，才会进行膀胱全切除和尿道重建。 在长期的随访中，NA的复发率很高达38 75%。但没有报道NA转化为恶性或转移性 病变。因此，所有复发性病变均应行TUR 治疗
影像学检查
CT平扫:见扩张的 左输尿管内低密度 结节
影像学检查
增强扫描后期高密 度管腔内低密度结 节。
影像学检查
逆行输尿管造影显示输尿 管纤维上皮息肉充盈缺损
影像学检查
右侧输尿管逆行肾盂造 影见输尿管中下段管腔 内菜花状充盈缺损
影像学检查
T2W1见高信号管腔内 低信号
影像学检查
输尿管镜检查[4]
一般的特点
• 患者主要表现为尿急、尿频、尿痛、患侧 肾区胀痛、血尿等。 • B 超显示不同程度肾积水
辅助检查
• 腹部平片可排除泌尿系阳性结石，静脉肾 盂造影多可发现病变。一般表现为管腔内 充盈缺损，呈长条状、蚯蚓状或不规则形， 边缘光滑，病变以上段输尿管及肾盂可扩 张积水，病变段输尿管壁光整，蠕动正常。 • 典型者IVP时在透视下可见管腔内蚯蚓状充 盈缺损可随输尿管的蠕动而发生变化，称 之为“蚯蚓蠕动征”。
鉴别诊断
• 1. 透明细胞腺癌：常见于女性，缺乏肾源 性腺瘤的临床特征，病变常较大，多数呈 透明细胞核分裂活跃及坏死可见，Ki-67增 殖指数较高，PAX2常阴性,P53强阳性。 • 2. 子宫内膜异位：可类似于肾源性腺瘤黏 液亚型，免疫组化可助鉴别。 • 3. 乳头状尿路上皮癌：大于1层的尿路上皮 细胞伴不典型性。 • 4. 前列腺腺癌浸润膀胱：显著不典型性， PSA常阳性。
大体病理
肾源性腺 瘤的膀胱 镜表现为 膀胱前壁 的乳头状 肿瘤生长， 类似于低 度移行细 胞癌
病因学
• 被认为是由感染、创伤、手术、结石、异 物和化学试剂等慢性刺激因素所致 • NA可能与膀胱内卡介苗治疗引起的慢性炎 症有关。一些报道显示肾移植术后免疫抑 制患者常发现NA, 免疫抑制可能是促成因素 之一。
输尿管镜及组织学检查[9]
右输尿管肿块继发的右肾积水
术中输尿管镜：右侧输尿管肿块照片
免疫组织化学染色
AE1/ AE3、CAM5.2、CK7、CK20及EMA 阳性，CA-125、PAX8及PAX2亦呈阳性， PSA或PAP弱阳性（33%），P504S不定 量阳性，黏液PAS及mucicarmine阳性
• 偶可见输尿管巨大息肉坠入膀胱，引起膀 胱刺激症状者，临床上遇到下列3种情况时， 应考虑输尿管巨大息肉坠入膀胱可能：① 顽固性尿频，抗炎解痉治疗无效，平卧位 减轻或消失，即昼重夜轻者； • ②B超提示膀胱内肿物随体位有所改变； • ③膀胱镜见白色透明呈菊花瓣样。随喷尿 呈周期性活动
肾源性腺瘤
• 肾源性腺瘤是少见的泌尿上皮良性病变。 • 第一例肾源性腺瘤的报道是由Davis在1949 年描述的膀胱损伤 • 随后在1950年，Friedman和Kuhlenbeck将 此病变命名为“肾源性腺瘤”，因为其组织学 上类似于肾小管。肾源性腺瘤也被称为“肾 源化生”。
预后
• 属于良性行为，无恶性改变
参考文献： 1.李培军，余洋，米占虎等 输尿管息肉的诊断与治疗 中华泌尿外 科杂志，2001，22：382 2.张剑飞 杨为民 陈忠 输尿管息肉的诊断与治疗研究进展 2009,1：6 3.徐丽莹，刘骏方，胡金香等输尿管息肉的影像学诊断 2005,24:9 4. Turunc, T., B. Kuzgunbay, and T. Canpolat, Ureteral fibroepithelial polyps with calculi: a case series. J Med Case Rep, 2008. 2: p. 280. 5.Klezl, P., et al., Benign fibroepithelial polyp of the ureter. Cent European J Urol, 2013. 66(2): p. 168-71. 6.常征,郝俊文,张爱民 15例原发性输尿管息肉的诊治国际泌尿系统杂志 2017, 37;2 7.张剑飞,杨为民,陈忠输尿管息肉的诊断与治疗研究进展 现代泌尿生殖肿瘤杂志 2009,1： 8. Dropkin, B.M., et al., Fibromyxoid Nephrogenic Adenoma in the Ureter. J Endourol Case Rep, 2018. 4(1): p. 97-99. 9.TORU SAKATANI, YASUSHI ADACHI, NORIKO SAKAIDA , et al.Nephrogenic adenoma in elderly patients: Three case reports.molecular and clinical oncology 5: 253-256, 2016
输尿管镜切除后息肉标本
组织学纤维上皮息肉
输尿管镜检查[5]
膀胱镜下可见纤维上皮息肉从右输尿管口脱 落进入膀胱
IVP：输尿管远端有充盈缺损
输尿管纤维上皮息肉
影像学检查
• 蚯蚓蠕动征：IVP时输尿管蚯蚓状充盈缺损 随输尿管蠕动而活动。（特征性征象） • CT：输尿管内低密度软组织影，增强扫描 病变可轻度强化，造影剂对比下息肉呈低 密度结节 • 磁共振水成像ＭＲ，对于患者肾功能不全， 血肌酐较高的患者可以取得较好成像效果。
治疗
• 1、输尿管镜钬激光烧灼术 电灼时要适度, 不可强求过多切除息肉而伤 及输尿管管壁, 导致输尿管狭窄, 术后可放 置双J 管预防狭窄；当息肉较多, 宽蒂, 累及 输尿管的长度与周径较广时, 可采用经皮肾 输尿管镜钬激光切除息肉。
治疗
• 2,、输尿管部分切除断端吻合术： • 此手术方式适用于输尿管呈环型生长、多 发、较大、基底较宽，但累及输尿营长度 <5cm的息肉。 • 3、肠代输尿管：肠代输尿管适用于输尿管 长段息肉，长度≥5 cm者。 • 4、人造输尿管：人造输尿管可分为生物学 材料和非生物学材料。
肾源性腺瘤
• 该病变的患病率男性比女性多，比例为3:1。 这些病变主要发生在膀胱(80%)及其他泌尿 道部位，包括尿道15%、输尿管5%，很少 在肾盂中低于1%。当女性尿道发生肾源性 腺瘤时，26%的病例与尿道憩室有关
临床表现
• 血尿或刺激性排尿症状----极易误归类为慢 性膀胱炎 • 膀胱镜下呈天鹅绒般，常被误诊断为乳头 状尿路上皮癌。大体上呈息肉状、无柄或 乳头状，约20%呈多发性 • 确诊主要还是靠活检，病理报告，免疫组 化
输尿管息肉
• 输尿管内良性肿块，临床少见，多发生在 岁青壮年男性，多位于输尿管上段，左侧 多见，病程长 • 其主要症状为腰痛、患侧肾区胀痛、无痛 性间歇性全程肉眼血尿，偶有肉样组织自 尿道外口脱出者。 • 输尿管息肉可能与梗阻、创伤、慢性炎症的病理类型可分为炎性息肉和 原发性纤维上皮性息肉 • 炎性息肉：多因结石长时间在输尿管壁局 部嵌顿，刺激输尿管局部炎性增生所致， 输尿管息肉多合并结石 • 原发性纤维上皮性息肉是源自中胚层的输 尿管良性肿瘤，约占输尿管肿瘤的l％左右， • 青少年和儿童常见，可能与机体的激素失 衡、发育缺陷、梗阻、感染和慢性刺激有 关。
鉴别诊断
• 输尿管结石：于输尿管的 3个生理性狭窄处， 其充盈缺损表现为结石下方输尿管管壁紧 贴结石，无明显扩张，超声有利于结石的 诊断 • 输尿管癌：输尿管下处，呈乳头状或菜花 状生长，表现为局限性不规则的狭窄，输 尿管轮廓在梗阻部位消失，可为卵圆形、 杯形或虫蛀样充盈缺损
鉴别诊断
膀胱癌：血尿，通常表现为无痛性、间歇性、 肉眼全程血尿，有时也可为镜下血尿，无 膀胱刺激征。
既往史和个人史
• 否认高血压，糖尿病，其他无特殊情况
• 吸烟8年，平均20支/日，未戒烟 • 27结婚，未育 • 父亲死于肺癌，母亲死于胰腺癌
辅助检查
• 2019-1-23 泌尿系超声检查：双肾大小形态 正常，结构清晰。双侧输尿管未见明显扩 张。膀胱充盈良好，膀胱底部偏左侧近输 尿管开口处可见实性低回声团块，范围 3.4cm*1.1cm，回声不均，表面凹凸不平， 体位改变时其在尿液中飘动，但不脱离基 底部，膀胱壁局部回声连续性可。 • CDFI:肿块内未见明显血流信号
病理学检查
肾源性腺 瘤的镜下 表现为单 层立方上 皮的管状 结构
膀胱镜及组织学检查[8]
在苏木 精和伊 红染色 切片上， 观察到 乳头状 和管状 病变
膀胱镜下肉眼:膀胱颈部可见小乳头状病变(箭头)。并对经尿道切除 的标本进行显微检查。
膀胱镜及组织学检查
膀胱镜下肉眼观察:膀胱左侧壁可见小的乳头状病变（箭头处）