肿瘤组织 无效
【】()
. ;. 一、结核性胸膜炎 、抗结核治疗
【】()
、胸腔穿刺 ： 诊断性穿刺： 治疗性穿刺：<次，抽液速度不易过快，以防
复张后肺水肿和循环障碍。抽液过程中如有胸 膜反应，应立即停止抽液，使患者平卧位，必 要时皮下注射肾上腺素，密切观察病情，防止 休克。
、糖皮质激素的应用 在抗痨基础上加用皮质激 素，强的松日，渐减量，一般疗程为个周。
胸液有时需行厌氧菌培养、寄生虫检测。
组织学检查
.
.
胸膜活检：、阳性率 －％
胸腔镜或纤支镜代胸腔镜：阳性率 ％
良、恶性胸腔积液的鉴别诊断
（见下页）
项目 发病年龄 症状 胸水增长速度 PPD 外观 性质 PH 葡萄糖 LD H ADA CEA 肿瘤系列 细胞学检查 间皮细胞 病原体 胸膜活检 抗痨治疗
三、化脓性胸腔积液（脓胸）（）
炎性胸水：有以下情况需插管引流
▪ 肺内、纵隔、胸膜的病变：如肺内肿瘤，胸膜 间皮瘤等。
▪ 超声检查：定位(用于局限性胸水或者粘连分隔 胸水的诊治）、鉴别胸腔积液或胸膜肥厚
▪
.
▪
【】
. 常规检查： 外观：淡黄色、草黄色、血性、黄脓性
巧克力样乳白色、黑、绿色 细胞：红细胞：
白细胞：
项目 外观
比重
WBC（ ×106/L）
蛋 白 （ g/L）
胸腔积液
❖ 正常胸腔内有微量液体起润滑作用。其 产生与吸收处于动态平衡。
❖ 当产生增加或吸收减少，胸膜腔内液体 积聚，便形成胸腔积液。
❖:
.
,.
.
,,, , .
Hale Waihona Puke 胸腔积液产生与吸收的机制壁层胸膜 （体循环） （进入）
液体渗出压力梯度 （＋＋）－＝
胸膜腔
胸腔内负压 (5) 胸腔内胶体渗透压
(8 cm H2O淋) 巴回流
二、恶性胸腔积液()
、反复胸腔穿刺抽液。 , .
、全身化疗或局部化疗 经全身化疗，约病人胸水消失。 将胸水排空，经引流管注入抗肿瘤药物，如、 －
等，既杀癌细胞又引起胸膜粘连。 胸膜腔注入生物免疫调节剂：－、干扰素、、沙培
林－、细胞等。
恶性胸腔积液()
、胸膜粘连术
(
)
.
采用四环素（<)、滑石粉（<)、多 西环素等粘连剂，使胸膜腔闭锁阻止积液 复发。
结核性 青壮年 结核中毒症状 慢 +++ 草黄色 高度渗出 < 7.30 < 3 .3 4 m m o l/L < 5 0 0 u/L > 1 0 0 u/L < 5 ug /L ↓
<1% 偶 可 见 TB 菌 结核肉芽肿 有效
恶性 中老年 恶液质 快 +～ ++ 血性 低度渗出 > 7.40 > 3 .3 4 m m o l/L （ 除 重 者 ） > 5 0 0 u/L < 4 5 u/L > 1 0 ~ 2 5 ug /L ↑ 70%癌 细 胞 （ ＋ ） ＞ 5%
体循环瘀血表现。
影象诊断（）（）
、胸液时，肋隔角变纯； .
、更多的积液可见液性曲线（外高、内低的弧形 上缘）,随体位变化。
、液气胸时可见液平面。 、局限性积液（包裹性胸腔积液）：叶间积液、
肺底积液。 、积液量的判断：、前肋
影象诊断（）（）
、单侧大量积液：、、其他。
()
.
检查
▪ 少量积液:
▪
.
▪ 包裹性胸腔积液
❖ 葡萄糖: （胸液≈血糖） ❖ 结核性、肺炎并胸腔积液、类风湿、少数肿瘤性 、
脓胸<，类风湿、脓胸可< ❖ 肿瘤性、漏出液 ＞ ❖ 类脂： ❖ 乳糜胸：甘油三脂↑， 苏丹三染色（） ❖ 外伤、肿瘤、寄生虫→胸导管压迫破裂所致 ❖ 假性乳糜胸：胆固醇↑ 苏丹三染色（） ❖ 见于结核性类风湿、癌性、肝硬化等
毛细血管胶体渗透压
毛细血管静水压
脏层胸膜
（肺循环） （吸收）
液体再吸收压力梯度 －（＋＋）＝
壁层胸膜液体进入胸膜腔压力梯度： 毛细血管静水压 胸膜腔负压 胸膜腔胶体渗透压 毛细血管胶体渗透压 脏层胸膜液体从胸膜腔回收压力梯度： 毛细血管静水压 胸膜腔负压 胸膜腔胶体渗透压 毛细血管胶体渗透压 淋巴回流。 胸腔积液的形成：
主要病因和积液性质： 参见讲义 表－－
; ; . ;;; . . .
【】
症状 胸痛：大量积液时，气急加重，胸痛消失。
呼吸困难：＞
,
体征（）：
气管移位：大量胸水可伴气管、纵隔移向健侧。
呼吸动度减弱
叩浊音，
呼吸音降低，胸膜摩擦音。
体征（）
.
,, .
原发病的症状、体征： 结核中毒症状， 恶液 质，
高敏感性和特异性。
细胞学检查
❖ 瘤细胞： ❖ 恶性胸水约－％可检出恶性细胞，多次检查
可提高阳性率。 ❖： ❖ 应用流式细胞分析仪免疫组织化学分别检出
胸液中细胞含量和恶性肿瘤细胞重要相关抗原， 用于诊断恶性胸水，与细胞学检查联合可显著 提高敏感性。 ❖ 间皮细胞：非结核性>％；结核性<
病原学检查
离心沉淀物：可行普通细菌、真菌、结 核分枝杆菌等培养；涂片革兰染色或抗 酸染色分别查找普通细菌、真菌、结核 分枝杆菌。
【】
一、毛细血管静水压增高：充血性心衰、缩窄性 心包炎等→体循环或肺循环静水压增加。漏出 液为主
二、毛细血管通透性增加：胸膜炎症、胸膜肿瘤、 全身性疾病等。渗出液（胸水胶渗压升高）
三、血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症：肝硬化、 肾病综合征。漏出液
四、淋巴管引流障碍：癌症淋巴管阻塞。渗出液
五、损伤所致胸腔内出血：外伤，主瘤破裂；血 性、脓性、乳糜性均属渗出液。
Rivalta 试 验
生 蛋白（胸液/
化
血清）
指 标
LDH （ 胸 液 / 血清）
胸液 LDH
渗出液 深黄 、混浊、
>1.018 500 >30 ＋ >0.5
>0.6 >200u/L
漏出液 淡黄 、 透明 <1.016-1.018 100 <30 — <0.5
<0.6 <200u/L
生化检查
❖： ❖ 结核性、肺炎并胸腔积液、类风湿＜ ❖ 脓胸＜ ❖ 肿瘤性、 ＞ ❖ 蛋白质:
酶学
❖ （腺苷脱氨酶）： ＞ 结核＞肺炎
❖ 性、风湿性<
❖ ： ＞，见于化脓性、恶性
❖ （神经烯醇化酶）：性增高
❖ 溶菌酶 ：肺炎＞结核
❖
>,恶性<
❖ (癌胚抗原）： ❖ >－或胸液血清>，提示恶性胸水 ❖ >，胸液血>诊断恶性胸水的敏感性和特异
性均超过％。
❖ （血清糖链肿瘤相关抗原）：胸水中>血清 ❖ >，考虑恶性胸水 ❖ 、 、 、 等联合测试诊断恶性胸水，有利于提