医院医疗质量控制考核评分标准附表文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）附表1：十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准（2014）总分：150分说明：1.对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
2.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为150分。
3.原则上每月对临床科室进行一次全面检查。
4.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。
当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，护士长负连带责任扣1分。
十堰市中西医结合医院麻醉科核心制度考核评分标准（2014）总分：150分说明：1.对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
2.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为150分。
3.原则上每月进行一次全面检查。
4.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。
当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分。
附表2：十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准满分100分说明：1.本标准依据《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准（2010）》并结合我院实际制订而成（基于标准，严于标准）。
本次修订旨在加强质控和考核，新修订内容均以斜体字体区分。
本标准适用于十堰市中西医结合医院的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。
4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有扣分累加上限为100分。
8.对于本标准中涉及“中医舌脉记录”、“中医四诊内容”、“中成药使用需辨证”、“中医辨证论治及分析”、“反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等”、“体现理法方药一致性”、“中医方药记录格式及书写、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》”等要求不适用于不须按《中医病历书写规范》的病种，详见医院业务部2013年12月10日通知。
9.原则上每月检查运行病历两次，每次各科室随机抽查5份病历；每月检查终末病历一次，各医生随机抽查1份病历。
10.本考核评分标准与绩效挂钩说明：以上扣分每1分合10元，扣到责任人。
本月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，科室扣5分。
附表3：其他医疗文书书写（门＜急＞诊病历、处方、申请单）考核评分标准 总分：150分说明：1.以上各项目原则上每月检查一次，每项项目分值为该项目扣分上限。
处方检查每月集中查一日处方100张；各类申请单每月检查100张；门（急）诊病历各科室每月查10份。
2.对其他严重不符合规范，而本标准未能涉及的，可说明理由直接扣分。
3.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。
当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分。
十堰市中西医结合医院门（急）诊病历质量考核评分标准 满分100分说明：1.本标准适用于十堰市中西医结合医院的门（急）诊病历质量评价。
2.评价总分100分，病历等级评价：≥75分为合格，<75分为不合格病历。
1.患者一般情况、临床诊断（中医诊断，包括病名和症型，病名不明确的可不写病名）填写清晰、完整，并与病历记载一致。
2.每张处方限于一名患者的用药。
3.字迹清楚、端正、易认，不得涂改；如需修改（1张处方最多修改一处），修改时划双线，并在修改处签名并注明修改日期。
4.药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；药品名称严禁中外文混用；医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6.按要求分色使用处方或标注类别：普通处方的印刷用纸为白色；急诊处方的印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”；儿科处方印刷用纸为淡绿色（急诊处方在右上角标注“急诊”）；麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用约为淡红色，右上角标注“麻醉、精一”；第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。
用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。
医师可以使用由国家公布的药品习惯名称开具处方。
4.处方开具当日有效，特别情况下需延长有效期，由开具处方的医师注明有效期，但有效期最长不超过3天。
5.处方用量一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
6.麻醉药品及精神药品处方常用量应符合相关规定（国家制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则）用量。
1.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
2.2.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
3.3.中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；根据整张处方中药味多少选择每行排列的药味数，并原则上要求横排及上下排列整齐。
4.4.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况有配伍禁忌或需要超剂量使用时，应当注明原因并在药品上方再次签名。
5.5.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
6.6.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
7.7.药物名称、规格、剂型、剂量、数量、用法、用量等书写规范，药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。
剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。
剂型：片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
8.处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。
9.规定要做皮试的药物要注明皮试、观察时间和结果。
10.除特殊情况（特殊情况指：性病、艾滋病等个人隐私性情况），应当注明临床诊断。
说明： 1.本标准适用于十堰市中西医结合医院的门诊、急诊及住院处方质量评价；住院部医嘱用药视为处方，按本表进行考核评分。
2.评价总分100分，≥80分为合格，<80分为不合格。
说明： 1.本标准适用于十堰市中西医结合医院各类申请单考核评分。
2.评价总分100分，≥80分为合格，<80分为不合格。
附表4：十堰市中西医结合医院医疗安全管理及持续改进考核标准总分50分说明：1.表中最后一项为附加项目，实行单独扣分。
2.对其他严重违反医疗制度并造成严重后果或不良社会影响的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
3.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，本表每月所有项目扣分累加上限为50分。
4.原则上每月对临床科室进行一次全面检查。
5.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。
当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，护士长负连带责任扣1分。
附表5：十堰市中西医结合医院护理质量考核评分标准总分：150分特级护理质量考核标准一级护理质量考核标准二级护理质量考核标准三级护理质量考核标准基础护理质量考核标准20分基础护理质量检查记录日期：检查人：重危、一级护理质量考核标准15分危重、一级护理质量检查记录日期：检查人：分住院病人健康教育质量考核标准 10健康教育质量检查记录日期：检查人：专科护理质量考核标准20分（一）引流管类护理质量考核标准（含脑室引流、胸腔引流、T管、PTCD引流、胃肠减压、留置尿管、腹腔引流、膀胱造瘘、盆腔引流）5分（二）.静脉置管护理质量考核标准（含静脉留置针、PICC、CVC、VPA、动静脉造瘘）5分（三）.气道管理护理质量考核标准（含气管插管、气管切开、内套管更换、面罩给氧、雾化吸入） 5分（四）.各种仪器操作护理质量考核标准（含多功能监护仪、输液泵、注射微量泵、呼吸机）5分专科护理质量检查记录日期：检查人：病区管理质量考核标准 10分病房管理检查记录日期：检查人：护理记录单质量检查标准5分分医嘱单质量评分标准5体温单书写质量考核标准3分交班书写质量考核标准 2分护理表格检查记录日期：检查人中医护理质量考核标准15分中医护理质量检查记录日期：检查人：中医特色护理效果评价科室：时间：年月消毒隔离质量考核标准20 分。