血液透析患者动静脉内瘘的使用与养护发布者：赵艳梅发布时间：2010-1-25阅读：242次北京海淀医院肾内科血液净化中心（100086）赵艳梅中图分类号：R473.5 文献标识码：A 文章编号：1658-4442（2010）01-（0096）-（03）动静脉内瘘是慢性肾衰竭血液透析病人的“生命线”，“生命线”的使用是破坏性的，所以寿命有限，如何更好地保养，尽可能延长内瘘的使用寿命是一个很值得关注的课题。

动静脉内瘘常由医生制作完成，而对内瘘的使用上，医生关注的不多，本文从护理角度对动静脉内瘘养护作一阐述。

1 手术前血管的养护慢性肾脏病病人一旦进入透析前期，就应根据病情给患者做好透析治疗的宣教工作，开展健康教育［1］。

1.1 术前减压由于慢性肾衰竭患者生理、心理、社会压力较大，思想负担较重，所以做好心理护理也是动静脉内瘘健康教育计划的重要内容。

帮助患者树立与疾病长期做战的信心，积极地参与到动静脉护理的健康教育计划中来，对患者出现的思想顾虑,想方设法地减少到最低，并与患者家属搞好沟通，共同和患者完成健康教育计划。

1.2 术前宣教告知患者及家属造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合，可能发生的并发症，耐心解答患者的疑问，消除患者的恐惧心理。

嘱患者保护血管，避免在准备造瘘侧手臂作静脉穿刺，测血压，避免皮肤损伤等。

可以在拟造瘘的肢体进行握力锻炼，或定期适度热敷，或甩手动作，定期充盈造瘘侧肢体血管。

协助控制好病人的血压达标，对糖尿病的病人更应注意保养，更加积极协助医生做好糖尿病的基础治疗工作，保证造瘘前达到手术要求。

条件允许，最好完成术侧肢体静脉超声，保证备选血管通畅。

2 手术中血管的保护正确选择造瘘血管影响内瘘的使用寿命，根据病人的血管条件，尽可能选择直径大于2.5mm的血管，结扎分支保证使用血管的血流量，对血管的游离动作轻柔，尽可能夹血管外膜，减少对内膜的损伤，防止内皮损伤后血栓形成。

吻合时根据病情、血管的条件选择端端、端侧、侧侧吻合，推荐端侧吻合。

具体缝合上注意吻合口切忌过分追求花样，尽可能减少术中血管暴露时间，以保证流出道通畅、血流量足够为目的［2］。

3 手术后血管的护理3.1 内瘘术后初期3.1.1 减轻疼痛术后麻醉药效失去，刀口疼痛，可伴术侧肢体不适，影响患者情绪及睡眠，可适当给予镇静止痛剂，并告知患者疼痛于次日减轻，减轻思想负担。

3.1.2 预防阻塞术后采取非手术侧卧床休息，以免压迫术侧静脉，影响回流，形成血栓，阻塞AVF。

术侧肢体远端关节伸直，上肢抬高与床面呈20~40°，防止因造瘘肢体远端静脉回流受阻，出现肿胀。

站立时，可用三角巾托至胸前，利于血液循环。

术侧肢体不带手表、饰物，不测血压，不输液，不负重物，避免造成吻合口渗血、漏血，每日观察是否通畅，听到血管杂音，触及血管震颤，让患者及家属亲自用感觉，以便透析间期观察动静脉内瘘是否通畅。

术后3~4d，于吻合口10cm以上近心端静脉行湿热敷（切勿弄湿伤口敷料），20~30min/次，2~3次/天，使血管扩张，术后1周可用握力器行功能锻炼，促进内瘘成熟。

3.2 促进内瘘成熟动静脉内瘘真正成熟需要4~6月，K/DOQI指南也推荐进入CKD4期就要作造瘘准备，具体时间可根据患者血肌酐上升的速度来预测［3］。

但多数患者不同意早期作瘘，进入透析阶段或病情需要才开始造瘘，显然不利于内瘘的长期使用，这也是内瘘过早失功的原因之一。

伤口无渗血无感染、愈合好的情况下,即可以进行功能锻炼，促进内瘘成熟，做一些“瘘操”［4］：如每天用术侧手捏握橡皮健身球3~4次,10min/次；也可以用止血带和血压表袖套在吻合口上方轻轻加压至静脉中度扩张为止，每15~20min松开1次，每天可重复3次；也可每天热敷或将前臂浸入热水中2~3次，每次5~10min；也可以红外线微波局部照射，每日1~2次，每次20~30min。

以上方法可单独使用,也可混合使用，均有利于内瘘成熟。

3.3 内瘘初次使用内瘘穿刺部位选择不当，易引起内瘘狭窄、堵塞、形成血栓等，越来越多的资料显示，目前由于血管通路堵塞、狭窄等问题引起的住院日数及治疗费用急剧增加［5］，首次穿刺尤为重要，做好血管评估。

传统方法是由术者通过听诊器听血管杂音或摸病人血管走行确定穿刺部位，具有很大盲目性，受施行手术者的经验、穿刺技术、病人血管条件等多种因素影响。

而由超声仪引导下穿刺，比用听诊器听到的血管杂音和用手触摸能更准确判断血管走行，根据血流图谱确定血流丰富最远端部位，尽可能在离瘘口远端部位穿刺，即保证血流丰富，又确保1次成功［6］。

3.4 内瘘正确使用资料表明：内瘘的正确使用与否和其寿命关系密切［7］，如穿刺时机、定点穿刺、1次成功率低、穿刺针粗细、压迫止血、操作护士的技术、责任心，患者内瘘知识等都影响内瘘寿命。

3.4.1 穿刺方式选择根据血管粗细选针，细的选16~17G，粗的成熟的选14~15G，甚至早期内瘘向心端穿刺。

绳梯式——穿刺点均匀分布在血管上，每次创此均破坏某一局部血管弹力纤维的连续性，致使整条血管均匀轻度扩张，适用于血管较细的患者；区域式—在一个小区域内不定点穿刺，使穿刺局部形成一个小的扩张，逐渐扩大区域范围，先采取区域穿刺法，再沿扩张的血管延伸穿刺部位，使整条血管扩张，主要用于内瘘血管不明显的患者。

扣眼式—每次穿刺部位、方向、角度一致，形成一通道的穿刺部位，但不会引起血管扩张，适用于内瘘成熟好、血管粗而直的患者。

另外，穿刺针斜面向上，切口呈“V”形，皮肤和血管的损伤相对大；斜面向下则切口呈“—”形，损伤小，有利于皮肤和血管的保护，延长瘘管的寿命。

斜面向下，使皮肤和血管对针的抱握更为紧密，对某些皮肤血管弹性差的患者更适合进行针头斜面向下的穿刺方法，以降低渗血的概率［8］。

3.4.2 透析患者教育强调限水、限盐的重要性，透析间期体重增长过多，严重影响透析质量和生活质量，单位时间内超滤增加，易发生低血压，内瘘闭塞。

教会患者控制透析间期体重：水中加入薄荷叶、柠檬片，含化冰块，嚼口香糖，山楂片，可以减少口渴；每天计划饮水，尿量加500mL；低盐饮食，多用醋、糖、葱替代食盐，增加食欲；做食物标本让患者知道进食该体积大小的食物含水量，以便计划饮食；严格控制体重，每天小于1kg。

3.4.3 患者内瘘管理患者多为走透，管理连续性差，难度大；患者病程长，心里敏感，易心理障碍，依从性差；护士工作强度大。

建立系统内瘘管理非常必要，实行三级负责制：责任护士一级负责制：自内瘘成形术的第一天开始关注，进行内瘘的维护和健康教育，对使用过程中的异常情况进行记录和交班。

主管护士二级负责制：检查责任护士对患者内瘘维护相关知识的掌握程度，并给予指导。

对内瘘初次使用，做好穿刺计划并及时与责任护士沟通，对内瘘异常者，每次检查、监督并做好交接班的相关记录，对穿刺疑难的特殊患者，随时与护士长沟通，需要全科注意的问题及时书写内瘘异常情况并予注明。

护士长三级负责制：护士长全面了解血管通路情况，难点患者重点掌握，对初次使用的内瘘及时查看是否使用合理，及时与下级沟通，对异常及疑难问题进行督导。

3.4.4 内瘘异常处理3.4.4.1 出血的护理发现有出血，应立即拔针，加压止血，以不渗血能扪及震颤和听到血管杂音为宜。

用冰块冷敷穿刺点，注意用毛巾包裹冰块，忌冻伤皮肤，嘱患者及其家属冰敷应在24h以内，24h以上改用热敷，促进血肿吸收。

或可用33%硫酸镁湿敷,次日行热敷,瘀血严重时可敷生土豆片或涂喜疗妥软膏,指导患者采取正确的操作方法。

透析过程中也可遵医嘱调整肝素用量，以减少穿刺点周围渗血。

同时，给予患者必要的心理安慰，严密观察病情及肢体情况，减少护理并发症的发生，消除患者恐惧心理。

3.4.4.2 皮下血肿的护理由于动脉化血管内压力高，透析结束拔针后，如果处理不好而发生血肿，血肿的形成将影响下一次透析穿刺和瘘管寿命。

皮下血肿的预防及护理是在穿刺针拔出后将一块约2cm×3cm大小的消毒纱球在敷有创可贴的针眼处按压5~10min，然后用弹力绷带包扎，嘱患者及家属正确掌握压迫穿刺点的方法：:以食指及中指压迫穿刺点的上缘和下缘，手臂略抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血。

加压力度以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜。

3.4.4.3 血管栓塞的护理血管栓塞表现为瘘管处无杂音及震颤，静脉流出管道塌陷或瘘管通路处触及血栓，可出现栓塞处疼痛。

临床上应避免过早使用瘘管，穿刺时操作需规范。

一旦穿刺失败，注意压迫的力度及时间，密切观察血管情况。

对高凝患者应适当给予抗凝治疗，一旦发现血栓或明显狭窄形成，应尽快与医生联系，及时再通和修复。

内瘘闭塞,遵医嘱脱水，嘱病人保护内瘘，控制饮水量，避免在透析中超滤量过大，引起低血压或内瘘闭塞,腹泻严重者及时给予补充液体，从而提高血容量，避免瘘管堵塞。

3.4.4.4 假性动脉瘤的护理反复穿刺导致瘘管静脉过度扩张，明显隆起于皮肤，呈蚯蚓状或形成瘤状，严重影响外观。

因此穿刺必须等内瘘成熟后使用，特别是老年人，禁止采用定点穿刺法，用弹性绷带适当包扎,防止继续扩张。

3.4.4.5 预防内瘘感染血透患者由于全身免疫机能低下，营养不良及慢性失血，使防御机能下降。

另外，血透治疗本身经常存在感染的危险，如果不注意，极易造成AVF感染。

首先操作要严格无菌，杜绝医源性感染。

指导患者保持术侧皮肤清洁干燥，透析后当日不能进行淋浴，避免弄湿伤口和穿刺点。

不要随便抠血痂，以免造成出血和感染。

如果发现穿刺点皮肤有轻度发红和局部硬结，应采取积极的治疗和相应的护理措施，控制感染，局部用2%碘酊消毒，75%酒精脱碘后，涂以抗生素软膏，严重者口服或静脉注射抗生素，切不可在家盲目治疗，延误病情。

4 小结总之，动静脉内瘘的寿命受很多因素影响，有的可控，有的不可控。

要加强护士自身技术、素质、和对内瘘认识的提高，加强协助患者依从性提高的决心和耐心，培养较好的语言表达能力及较强的沟通技巧，建立指导、合作、友好的护患关系，取得患者的信赖和合作，将这种持续性、责任感、系统性的内瘘管理贯穿于透析治疗的始终［9］，才能从真正意义上延长动静脉内瘘的使用寿命。

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