其他 设施
制度 建设 情况 产品 检查 情况
管理人员 货架陈列 柜台陈列 通风设施 防火设备 照明设施 防尘设备 防潮设施 防污染设施 防虫、鼠、鸟设施 环境管理 人员卫生 职责分工标示 管理制度上墙 信息公示板 服务承诺公约 公示监督电话 设置意见簿 规章制度 采购记录 销售记录 违禁药物 假兽药 伪劣兽药 人用药 生物制品 原料药拆零销售
）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否（ ）否ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ ）
检查结论 （处理意见）
监督对象 意见
监督员（签名）：
法人或负责人（签名）：
编号：
兽药饲料经营使用监督检查记录表
（ 兽药（饲料）经营（使用）第 号）
执法单位：
监督对象名称 类别 法人 负责人 经营地址 仓储地址 经营 面积 仓储 面积 生物制品库 面积 ≥20㎡ ≥40㎡ ≥30m³ 达标 不达标 达标 不达标 达标 不达标 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 拒绝（ 其他 检查情况 配合（ ） 兽药店（ ）、饲料店（
检查日期：
）、畜禽养殖场（ 联系电话 联系电话
年
月
日
）
）、水产养殖场（
是否变更 是否变更 工商营业执照号 种畜禽生产许可证 动物防疫合格证号 兽药经营许可证号 兽药GSP证号 设施设备情况 ） 齐全（ ）不齐全（ ） 整齐（ ）不整齐（ ） 整齐（ ）不整齐（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） ） ） 说明 ） ） ） 整改检查 情况 是否无证经营 是否无证经营 是否无证经营 是否无证经营 是否无证经营 说明 ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ）