辅助检查 6.7
1. 心脏彩超、双下肢血管彩超、双肾彩超：正常 2. ANCA正常、自免（ANA1:100） 3. IgE 409IU/ml 4. CRP 42.3mg/l、PCT 正常、ESR正常 5. 胸部CT：双侧胸腔少许积液、心包稍厚或积液；
前纵隔小结节软组织密度影，淋巴结?； 肝内胆管结石或钙化灶 双侧腋窝小淋巴结增多
感染科 6.9 入院记录
诊断思路
发热待诊
感染科 6.10
《感染病学》八年制第三版 发热待查的诊断和处理
诊疗经过
考虑一般感染（病毒+细菌）、药物疹
• 咳嗽、咽痛 • 上颌窦炎、双肺间质变 • 血象（不高）
• 抗感染（美多培南、阿米卡星） • 一般、护肝、护胃 • 抗过敏（氯雷他定片 ）
临床主要表现为高热、关节疼痛、皮疹，体格检查可见肝脾淋 巴结肿大，可伴有白细胞（WBC）、红细胞沉降率（ESR）、 C- 反应蛋白（CRP）、血清铁蛋白（SF）升高等化验检查异常。
思考：本病例符合still病诊断吗？
风湿病与关节炎 2015年12月第4卷第12期
成人Still病诊断标准
1987年Cush诊断标准
风湿病与关节炎 2015年12月第4卷第12期
成人Still病诊断标准
1992年Yamaguchi日本标准
3
主要条件 ①发热≥ 39 ℃并持续1 周以上； ②关节疼痛持续 2 周以上； ③特异皮疹； ④WBC ≥ 15×109·L-1。
次要条件 ①咽痛；②淋巴结或者脾肿大；③肝功能异常；④ RF 和 ANA阴性。
诊疗经过
考虑一般感染（病毒+细菌）、皮疹 待诊
感染科 6.10~6.13
病情变化
• 10日凌晨皮肤瘙痒，位于前胸及四肢，给予异丙嗪，25mg肌注 • 11日患者诉瘙痒症状加重。查体见：胸前片状红色皮疹，行ECT检
查请皮肤科会诊 • 12日患者诉瘙痒症状严重、皮肤有新出皮疹：见于后背及耳后皮肤，
红色、斑片状、丘疹
发热待查病例
郭某，女，33y
感染科 6.9 入院记录
• 主诉：发热8天 • 现病史： 8天前无明显诱因发热，体温最高40℃，无明显规律， 伴畏寒、乏力，伴咳嗽、伴咽痛， 无寒战，无头痛，无全身肌肉关节酸痛， 无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适， 用药后体温可正常，停药后反复。 于武汉中心医院就诊，血象正常，中性粒细胞比例75.7%，
感染科 6.9 入院记录
个人史
居住地：武汉市江岸区后湖 否认传染病流行地区旅游史 否认吸烟、嗜酒、冶游、毒物接触史
婚育史
已婚、孕2产1
月经史
初潮12y，周期23d，经期3d， 末次月经2017-6-7，平素规则
家族史
双亲体健 否认家族中遗传性及传染性疾病
体格检查
感染科 6.9 入院记录
生命体征：T：37℃ P：82/min
1
必要条件： ①发热≥ 39℃； ② 关节疼痛，或者关节炎； ③ RF＜1∶80； ④ ANA＜1∶100。
另外需要具备以下 4 项中的 2 项： ①皮疹； ②WBC≥15×109·L-1； ③胸膜炎或者心包炎； ④肝肿大或者脾肿大或者淋巴结肿大。
风湿病与关节炎 2015年12月第4卷第12期
成人Still病诊断标准
1987年Reginato诊断标准 (ARA 标准)
2
主要条件： ①持续或间断发热； ②易消失的橙红色皮疹或者斑丘疹； ③多或者少关节炎； ④白细胞或者中性粒细胞增加。
次要条件：①咽痛；②肝功能损伤；③淋巴结肿大；④肝脾肿大；⑤其他器 官受累。
4 项主要条件均具备即可确诊。 疑诊：需具备发热、关节炎 1 项主要条件，1 项以上次要条件。同时排除感 染性疾病肿瘤及其他风湿性疾病。
R：20/min BP：99/67;
皮肤黏膜淋巴结：
1.皮疹：下腹、后背、双手掌部皮肤见皮疹，皮下出血
2.淋巴结：未见肿大
3.双下肢不肿
头、颈、胸部体格检查未见明显异常
腹部：Murphy征可疑阳性，其余未见异常
辅助检查 外院
1. 血象 正常；中性粒 75.70% 2. ALT 160.5 u/l 3. 双侧上颌窦炎（颅脑CT） 4. 双肺间质性肺炎，两侧胸腔少许积液（肺部CT） 5. 肝内胆管结石（可能）
诊疗经过
考虑成人Still病
皮肤科 6.15
变化
• 完善了出疹相关病史 20余天前（即发热10天前），即出现全身散在红色斑片样丘疹伴 瘙痒，于当地中医院以“湿疹”治疗，给予中药、外敷药治疗未见好 转。 两周前出现发热，最高40.1℃，维持在39℃左右不能自行退热 发热与皮疹无明显关联
• 仍有低热、皮疹伴瘙痒加重
• 用药史、药物过敏史 • IgE升高
未解释
• 高热 • 胆囊触痛 ？ • 腋窝淋巴结肿大
鉴别
• 发热性疾病鉴别 • 其他类型感染 • 伤寒待排（高热不退）
• 出疹性疾病
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
医嘱项目
发热待诊
感染科 6.9
检查结果与诊断归类
发热待诊
感染科 6.10
ALT160.5u/L，予以相关治疗（不详），上述症状有所好转， 为进一步诊治，于我院急诊就诊，急诊以“发热待查”收入。 患病来，精神食欲睡眠一般，二便正常，体重体力无明显变化。
既往史
• 一般情况良好 • 疾病史：呼吸×、循环×、消化
×、血液×、内分泌×、生殖×、 神经×、运动× • 泌尿系统 自诉“怀孕时出现尿潴留” • 传染病史： 否认肝炎、结核或其他传染病史 • 否认手术、外伤、输血史 • 药物过敏：头孢、左氧
治疗
• 抗感染（美多培南、阿米卡星） • 一般、护肝、护胃（奥美、雷
尼替丁） • 抗过敏（氯雷他定片）
主要鉴别
• 发热+皮疹 相关鉴别 • 革兰阳性菌感染 • 病毒感染 • 其他类型感染 • 伤寒可能性小
医嘱项目
发热+皮疹 待诊
感染科 6.11-6.13
检查结果与诊断归类
发热待诊
感染科 6.11-6.13
• 体格检查示 皮疹上覆少许脱屑，皮下出血
治疗
鉴别
• 抗感染（美多培南、阿米卡星）
• 发热+皮疹 相关鉴别
• 一般、护肝、护胃（奥美、雷尼替丁） • 感染
• 抗过敏（氯雷他定片） • 抗炎 （甲强龙）
• 恶性肿瘤 • 其他结缔组织病
成人斯蒂尔病 adult's onset still disease，AOSD