对适用社区矫正意见
社区
接受（）不接受（）理由（）
派出所
接受（）不接受（）理由（）
家人
接受（）不接受（）理由（）
工作单位/学校
接受（）不接受（）理由（）
被害人家属
接受（）不接受（）理由（）
注：1、此表用于法院宣判缓刑、管制前的社区影响评估工作。
2、假释、暂予监外执行，使用有关制式表格，并留存复印件：（1）河北省罪犯假释审前社会调查表；（2）罪犯暂予监外执行征求意见书；（3）具保人资格审查表；（4）暂予监外执行罪犯考察庄市社区矫正社区影响调查评估表
姓名
性别
出生年月
文化程度
户籍地
案由
（罪名）
居住地
职业
联系电话
逮捕时间
裁判机关
法律（委托）文书文号
家庭
情况
家庭成员
关系
年龄
工作单位
电话
婚烟状况
已婚（）离婚（）未婚（）
经济状况
逮捕前表现
学校表现
较好（）一般（）差（）
社区表现
较好（）一般（）差（）
原单位表现
较好（）一般（）差（）无工作单位（）
公安派出所盖章
调查人签字：
年月日
调查对象所在村（居）委会评估意见（包括对调查对象一贯表现的综合评价、现实表现评价、对判处社区矫正的看法以及帮教措施）：
村（居）委会盖章
调查人签字：
年月日
乡镇（街道）司法所综合评估意见：
乡镇（街道）司法所盖章
年月日
调查对象近亲属意见（包括对调查对象犯罪的认识、对刑事判决的希望、态度，假如实施社区矫正愿意承担的义务和责任等）：
调查对象近亲属签字：
调查人签字：
年月日
调查对象学校或单位评估意见（包括对调查对象一贯表现的综合评价、现实表现评价、对判处社区矫正的看法以及帮教措施）：
学校或单位盖章
调查人签字：
年月日
调查对象所在公安派出所评估意见（包括对调查对象一贯表现的综合评价、现实表现评价、对判处社区矫正的看法及帮教措施）：