Ⅵ级：死亡。
发生护理不良事件的影响
增加病人痛苦
延长病人住院 时间
增加病人经济 负担
增加医院经济 负担
影响护理队伍 形象
影响医院形象
护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关：
1、评估不足
1
2、沟通不良
2
3、疾病因素
3
4、管理不当
4
5、违规操作
5
护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
6、培训不到位及个人能力欠缺
6
7、个人自律性差
7
8、医嘱错误
8
9、设备设施缺陷
9
10、其他原因
10
引发护理不良事件的相关因
素
1、责任心不强，三查七对制 度执行不到位
4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
3、工作经验不足
主要是与护理人员 自身相关的因素
5、护理质量考核不严 格， 奖罚力度不够
3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇 报，重大过失应立即汇报科主任、科护士长和护理部。向 上级汇报后，填写“护理意外事件上报系统”，及时提交 护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实， 除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。
护理不良事件报告制 度
4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等 均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本 ，以备鉴定之用。
护理不良事件的相关防范措施
提高对高危患者的观察能力：
重点观察：患者年龄、既往史、活动 能力、意识状况、视力听力、情绪、 心理，对高危人群，增加巡视频率
高度关注：危重、大手术、新入院、 老年、 小儿、心理障碍（重度烦躁， 不明原因入睡困难） 潜在医疗纠纷 的患者
根据工作量合理调配护理人力资
一
源
护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性 合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次 护理 人员比例，做到老、中、青搭配。
中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为 护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的 内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理 负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不 良事件来进行表述。
不良事件分类：包括患者在住院期间发生的跌 倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管 路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
9% 3% 31%
11%
13% 8%
25%
用药错误
非计划 拔管 漏做 治疗 针刺伤
检查 延误 标本采 集错误 跌倒坠床
护理不良事件报告制度
1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案， 并不断修改完善。
2.发生护理过失后，当事护理人员应立即报告护士长（组长 或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以 减少和降低由于过失造成的不良后果。
二
依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的 护理 力量，各病区护士长进行弹性排班，确保护理安全。
6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙
护理不良事件发生的人 员分布特点
2012年度护理不良事件发生人员分布特点
4% 8% 12%
15% 23%
1-2年
38%
3-5年
6-10年
11年以上
实习生
其他
2012年度我院护理不良事件发 生上报情况
2012年度护理不良 事件分类汇总情况
类型 季度
用药 错误
非计划 拔管
提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.
树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。
护理不良事件的相关防范措施
提高护理人员的业务素质和技术水平：
1、主动学习与工作有关的法律法规 2、 严格执行护理人员执业规章制度及技 术 操作规程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4、 强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、 难度大、风险高的操作由资深护士完成
5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织 全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做 好质量改进。
6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良 事件，提出相应整改措施及处理意见。
7. 科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事 件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全
向护理部主任汇报情况
必要时上报分管院长
做好病人及家属的安抚和沟通工作
护理不良事件的防范措施
1
加强安全教育，提高护理风
险防范意识
2 提高护理人员的业务素质和技
术水平
3
提高对高危患者的观察能力
护理不良事件的防范措施
4
根据工作量合理配置护理人力
资源
5
实施人性化的护理管理
6
建立不良事件主动上报激励机制
加强安全教育，提高护理风险 防范意识
漏做 治疗
第一季 度
5
第二季 度
6
第三季 度
4
第四季 度
5
1
4
2
3
1
5
1
4
针刺伤
检查 延误
1
1
3
2
2
3
2

1
标本 采 跌倒
集错 坠床 误
总计
1 1 14
1 0 17
2 0 17
2 1 16
小计 20
5 16
8
7
6 2 64
2012年度我院上报护理不良事 件分类占比情况
2012年度护理不良事件分类占比情况
护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止；
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行 临床观察及轻微处理；
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一步临床观察及简单处理；
护理不良事件的分级
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理；
Ⅴ级：永久性功能丧失；
护理不良事件相关 培训内容
1 护理不良事件的定义及分类
2
护理不良事件的分级
3
护理不良事件的影响
4 护理不良事件发生的相关原因
5 护理不良事件发生的人员特点
6 护理不良事件报告制度及流程
7
护理不良事件防范措施
8
护理不良事件分享
一、护理不良事件的定义及分类
不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划
护理不良事件上报流程
发生护理不良事件
5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 上报病6、房5～必护1要士0长分时钟进轮行流四放肢松轮一流侧结肢扎体，止每根血隔据带具可体有情况效，地实减施少相应回护心理血工作量流。程、预案、程
序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。
上报护理部
密切观察病情变化
相踪事关件人发员展现7、情场认况了真解记情录况，患并者跟抢救过程。 8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。