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• 防范对策 1加强护理安全教育，护理部及科室要经常 组织护士学习护理的各种法律法规，护理 风险案例分析，做到警钟长鸣，提高护理 人员法制观念及执业的安全意识。 2加强对低年资护士的培训，除加强基本知 识、基本技能培训外，还应对其进行对患 者风险评估和沟通技巧的培训，提高其对 评估和沟通重要性及风险管理认识，提升 工作能力和服务水平，减少因评估不足或 沟通不良而引起的不良事件。
理人员进行相关培训，提高护士整体的风 险意识水平和综合素质是降低不良事件发 生率的根本途径。 • 改革护理人员的排班模式，按照惠者的需 求进行弹性排班是降低不良事件发生率的 有效途径。
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• 护理不良事件患者损伤分级标准，内容如 下。
• 0级：事件在执行前被制止。I级：事件发生 并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤 害，生命体征无改变，需进行临床观察及 轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体 征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需 提升护理级别及紧急处理。V级：永久性功 能丧失。Ⅵ级：死亡。
营养液）。
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• 9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括 急救时不会操作医疗设备、错误操作、设 备找不到或者维护不良等。
• 10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时 间拖后或提前超过2小时者)。
• 11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤 • 12、损失或丢失重要标本。
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• 13、护患交流障碍，知情告知不足（检
•
2.加强交接班，各班加强工作
拔针。 • 21、头孢类药品无皮试阴性或“续用”字
样。 • 22、输液治疗单无滴数。 • 23、无上级医师签字。
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• 24、外带，NS250ml，头孢唑釫Bid，继 用（无剂量）。 25、交接班清点物品，只签字，不清点。 如：插线板（有登记，无实物）。
• 27、患者自行调节输液速度。 • 28、患者站立输液。 • 30、患者自己上3楼B超。 • 31、女病人导尿误入阴道。 • 32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开
坠床。 • ②主要原因分别是评估不足和沟通不良。 • ③护士资历与不良事件的发生有关。 • ④资历较低的护士在评估及沟通方面存在
显著不足。 • ⑤一周之内以周三、周四为不良事件发生
的高峰，而在一天之内，以8：00、15：00 和22：00为不良事件发生的三大高峰。
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• 结论 • 改善人员配置并建立组织安全体系，对护
风险管理意识增强，风险管理能力提高，
护理安全管理机制处于良好、有序的运行
Байду номын сангаас中。
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• 常见不良事件： • 1、坠床 2、烫伤 3、跌倒 4、自杀 • 5、给药对象识别错误（输或换错液） • 6、给药剂量或方式错误、镇静药服药到口
（避免药品囤积）。 7、使用过期药物。 • 8、管路识别错误导致液体输入错误（胃肠
院带药头孢类口服。
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• 发生在我们身边的事 • 一月 • 发生经过：1.18号晨间护理时，赵护士长
发现6床梁桂枝（脑梗死急性期病人）骶尾 部皮肤发丘，立即给予翻身，解除局部皮 肤受压，半小时后骶尾部皮肤恢复正常。 • 原因分析：责任护士缺乏责任心，未能按 时给予病人翻身。
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• 改进措施：1.告知责任护士加强责任心，落 实各项护理措施
时未打开。
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• 33、静脉留置针输液前未NS冲管。 • 34、字迹不清，造成治疗单位置放错。 • 35、医嘱开PN80万单位皮试，按160万配
制（无80万单位的PN）。 • 36、配液时将配液时间写错，与实际时间
不符。 • 37、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。 • 38、静脉液体外渗外漏 • 39、住院患者病历记录对头孢类过敏，出
查前后告知）。 14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医
疗记录不一致）。 15、泄漏患者隐私。 16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错
误。 17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液
毕拔针返回，发现还有后续治疗。
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• 18、外带药品，需要加入四支，结果掰开 了八支药
• 19、配液后无签名、日期、时间。 • 20、治疗单3组液体，签字只有2组液体后
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• 不良事件发生的原因、特点分析及对策 原因
• 1护士对患者的评估能力不足和沟通不良。 不良事件相关的护士54.1%的护龄在5年以 下，她们专业技术水平不高，业务能力差， 缺少临床经验，对患者评估不全面，遗漏 有价值的护理资料，对风险认识不足，缺 乏与患者沟通的技巧，易造成护理安全隐 患。
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• 2护士的护理安全防范意识差，对护理工作 是一种高风险职业认识不足，存在侥幸心 理，操作不规范，观察不仔细，巡视不及 时，交班流于形式。 3监管不到位，护士长忙于日常事物工作， 没有把安全管理放在重要位置，环节质量 检查不仔细，没有及时发现问题，缺少事 前控制，没有把不良事件消灭在萌芽状态
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• 目的 通过分析不良事件发生的原因及特点，探 讨如何避免不良事件的发生，为提高患者 安全管理，制订相应防范措施减少不良事 件提供依据。
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• 方法 回顾医院2013年度护理系统不良事件，对 不良事件分类、发生原因、时间特点及护 患比例进行研究。
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• 统计结果 • ①护理不良事件前三位分别为压疮、跌倒
• 护理不良事件是指在护理过程中发生的、 不在计划中期间发生的跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安 全相关的、非正常的护理意外事件。
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• 患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题， 也是护理活动中的重要问题。如何提高服 务质量，减少医疗护理不良事件已成为当 前医疗卫生服务行业面临的重要课题。我 们通过对2013年护理系统的不良事件进行 回顾性的研究，分析不良事件发生的原因 及特点，探讨如何减少不良事件的发生， 从而提高患者安全的有效管理措施。
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• 3加强护理安全监控机制
科室成立安全管理小组，每月对科室护
理安全进行检查，重点检查各项护理规章
制度、护理规范落实情况，查找存在的问
题、分析原因，提出整改措施。
学习护理部向全院公布不良事件的种
类、数量，引起重视，并引以为戒，做到
监管落实到位。 目标
通过学习，提高科室护理安全管理初
见成效，护理差错事件明显减少，护士的