监视居住执行通知书
（刑事案件用）
()刑字第号
公安局：
本院决定对被告人采取监视居住的强制措施。

监视居住期限为个月，自年月日至年月日。

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十一条第二款规定，请你局执行。

在监视居住期间，如发现被告人有违反刑事诉讼法第五十七条第一款规定的情形，请及时告知本院庭。

附：监视居住决定书一份。

(院印)
一、本样式供人民法院决定对被告人监视居住后，通知公安机关执行时使用。

二、本样式为填充式。

使用时一式两份，一份送达执行监视居住的公安机关，另一份存卷备查。