病历质量整改措施有效性评价
篇一：20XX年四季度病历质量总结、分析、改进
病历质量总结、分析、评价及整改措施
（20XX年四季度）
病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院是常抓不懈的工作，院部组织对第四季度病历进行了检查，重点为核心制度的执行情况、病历书写的及时性、有效性和规范性，现对本季度病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：
一、抽查病历审核情况：
二、病历检查缺陷审核情况：
归纳起来缺陷：
（一）未遵守病历书写基本规范：
1.病历记录不准确、语句不通顺、医学术语不规范、出现错别字。

2.病案首页填写不全或不符合要求：首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。

3.入院记录书写不规范：病史缺如（既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全）、诊断依
据不充分、体格检查不准确。

4.病程记录书写不规范：病程记录有缺陷、病情变化时，对病情演变和严重程度估计不足，病程记录中缺乏对病情的分析。

5.出院记录有缺陷。

（二）核心制度落实不到位：
1.三级医师负责制度落实不到位：病程记录医师签字不及时、上级医师查房记录缺少医师签字、首次病程记录非副高级以上人员签字确认等。

2.医嘱制度：更改医嘱未说明原因、有医嘱缺辅助检查单、医嘱书写不规范。

3.病情告知制度执行不到位：有病危嘱缺病危通知单、委托书填写不符合要求，由患者签署的“所述内容属实”不符合要求。

4.手术安全核查记录不全：手术安全核查记录表填写不全，手术记录缺陷，手术协议书目的及效果不明确等。

三、分析评价：
本季度病历质量总体来说不是很好，每月病历甲级率虽都超过90%,只有11月和12月病历甲级率达到95%以上，并且病历仍存在较多小缺陷，其中病历书写欠规范和核心制度落实不到位，希各科高度引起重视。

四、整改措施：
1、各科室必须对照存在的问题认真整改。

2、各科主任应加强科内业务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度等相关核心制度学习。

3、各科室应加强科内病历质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病例书写质量。

4、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历
流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。

5、加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入。

20XX年12月31日
篇二：;20XX十四;病历质量监控、评价、反馈制度[1]
病历全程质量监控、检查、评价、制度
一、基本原则。

以病历为中心，保障医疗安全，巩固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。

保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。

从源头防范医疗纠纷的发生。

全面执行《医疗机构住院病历书写规范细则》《病历书写基本规范》的基础上，对我院临床病历质量进行实时监控考核。

二、考核项目及办法。

（一）考核项目为《住院病历书写质量评估标准》的全部内容。

（二）每月院内检查全部病历，另外每月定期聘请上级专家抽查现运行病历。

抽查病历不少于现有病人数的1／3，
（三）受检病历由检查者与科室共
（四）对病历质量控制实行有科主任负责制，科主任和护士长为第一责任人。

发现问题及时沟通交流，确认，入档病历必须由科主任在表格上
（五）病历归档的时限性。

患者出院时，由医护人员携带病历办理出院手续，收费处将病历号登记后报病案备案，出院病历要求于病人出院后7天内或月底完整入档。

三
、考核结果的界定及执行。