获学位 单位 毕业 学校 毕业 学校 起止年月 学 习 / 工 作
专业 名称 专业 名称 专业 名称 单 位 任何职务
曾参与 的科研 项目、 发 表科研 论文、 著 作、 获得 奖项 （ 可 附 页 ）
考生主要科研成果介绍，科研能力自我评价，对学科专业现状与发展方向的见 解，以及拟攻读博士学位的科研计划。 （可另附页）
2019 年申请—审核制选拔博士研究生申请表
姓 报 考 学
名 院
报 考 学 科 专 业 报 研 考 究 导 方 师 向
最后获得学位及时间 最后学位授予单位
年
月
日
姓 籍
名 贯
性 民
别 族 身份证号 联系电话
出生日期 婚 否 照
政治面貌 电子信箱
现学习/ 工 作单位及职 务职称
片
最后学位 最后学历 本科毕业 时间 学习 工作 经历 （从大 学开始）
专业综合
（百分制）
综合能力
（百分制）
注：仅法学院、英语学院、外语学院需全部填写三项打分，其他学院填写专业综合 及综合能力两项打分。 （专业综合、综合能力低于 60 分不予录取） 入学考核小组拟录取意见：
考核小组组长签字： 招生学院招生工作领导小组意见： 招生 学院 拟录 取意 见 招生工作领导小组组长签名： （招生学院公章）
考 生 虚假信息，由本人承担一切后果。 考生本人签字： 对考生科研成果、科研能力、培养潜质、综合素质等方面的评价：
导 师 推 荐 意 见 推荐意见：
导师签字：
年
月
日
考核小组成员 对考生综合评价意见：
考 核 小 组 考 核 情 况 考核评分 专业基础
（百分制）
年
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年
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