肝病常用试验室检查肝病常用实验室检查*浙江医学高等专科学校朱佩琼肝脏是人体重要的代谢脏器其主要功能有：、代谢功能、排泄功能、解毒功能、凝血和纤溶因子的生成。

检测肝功能状态的实验室检查称为肝功能试验。

*肝病常用实验室检查标本采集的要求：嘱病人在抽血前至少h内不能进食保持空腹状态。

*如果检查者进食后血液中的生化成分会出现暂时性的变化特别是食入高蛋白或高脂肪食物即使肝脏是正常的此时加入化学试剂后也会发生明显的沉淀现象这样一来就很容易导致肝功能检查结果出错致使医生把正常人误诊为肝炎病人。

*蛋白质代谢检查(一)血清总蛋白、（白）清蛋白、球蛋白及清蛋白／球蛋白比值（AG）测定血清总蛋白(TP)包括清蛋白(Alb)与球蛋白(G)。

血清清蛋白主要由肝脏合成血中清蛋白水平受肝脏合成能力和肾脏的蛋白丢失情况的影响。

注意：肝脏的强大代偿能力使肝脏病变往往达到一定程度和一定病程后才能出现血清总蛋白和清蛋白量的改变。

*【参考值】成人总蛋白～g／L血清清蛋白～g／L血清球蛋白～g／L白球蛋白（AG）～：*【临床意义】血清总蛋白降低一般与清蛋白减少相平行总蛋白升高往往同时有球蛋白的升高。

急性肝炎或局灶性肝损伤时STP（总蛋白）、A、G及AG多为正常。

因此它常用于检测慢性肝脏损伤。

*()血清总蛋白：①血清总蛋白g／L或球蛋白gL为高蛋白血症总蛋白增高主要是因球蛋白增高。

最常见的原因是慢性肝炎、肝硬化。

*②血清总蛋白g／L或清蛋白g／L为低蛋白血症。

见于肾病综合征、营养不良及消耗增加(如结核、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤等)蛋白合成障碍如肝功能受损（最常见的原因是慢性肝炎、肝硬化）等也可引起总蛋白降低。

*()血清清蛋白:降低见于：①蛋白质摄入不足如营养不良、长期饥饿、脱水等②蛋白质吸收不良如慢性腹泻、消化系统肿瘤等③蛋白质丢失过多如慢性肾病、急性大出血、烧伤等④合成障碍如各种肝炎、肝硬化引起的肝细胞损伤增加见于血液浓缩、大面积烧伤、急性失血等。

*()血清球蛋白：①增高见于慢性肝炎、肝硬化②减少见于肾上腺皮质功能亢进*肾上腺皮质功能亢进时球蛋白合成减少*()A／G倒置肝脏是合成各种血浆蛋白的器官但肝病时血清总蛋白通常无显著变化这是由于肝脏受损时虽然清蛋白合成减少、但受免疫刺激作用、γ球蛋白生成增加因此测定白球比例更有意义。

AG＜提示有肝功能异常AG＜即白球比例倒置表示肝功能严重损害。

*清蛋白降低和／或球蛋白增高均可引起AG倒置常见于严重肝功能损伤如慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌（测定白／球蛋白比值是观察肝功能情况最常用的方法）。

*(二)血清蛋白电泳血清蛋白电泳是利用蛋白质的等电点和分子量大小的不同．在同一PH值缓冲液中所带电荷也有差异所以在电场中泳动速度和方向不同使不同的蛋白质分子具有不同的电泳迁移率从而把血清蛋白分为不同的区带然后进一步对其定量分析。

*碱性环境中A带负电荷分子量小G分子量大→A快G慢：电泳后从阳极开始依次为清蛋白、α球蛋白、α球蛋白、β球蛋白和γ球蛋白五个区带。

A、G、G、G、G五个区带**血清蛋白条带电泳条带电泳：白蛋白和四种球蛋白、、、【参考值】以醋酸纤维素薄膜法为例清蛋白：％～％α球蛋白：％～％α球蛋白：％～％β球蛋白：％～％γ球蛋白：％～％**【临床意义】()急性肝炎及轻症肝炎时电泳结果无显著变化。

()肝硬化时清蛋白中度或重度减少γ球蛋白显著增加。

()肝癌常是肝硬化合并症其电泳图谱与肝硬化相似。

*在肝硬化晚期或进行性失代偿期肝硬化病人电泳图上出现典型的βγ桥即βγ球蛋白连在一起难以分开或仅有一小浅凹这种蛋白图象称为肝硬化型或提示肝硬化型。

**肝硬化,导致“βγ”桥的出现。

(三)血浆凝血因子测定(四)Ⅳ型胶原蛋白测定【参考值】µg／L【临床意义】急性肝炎时Ⅳ型胶原蛋白浓度无明显改变慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌病人血清Ⅳ型胶原蛋白均可明显增高。

*脂类代谢检查（见后面的章节）*胆红素代谢检查(一)血清胆红素测定①总胆红素＝②直接胆红素＋③间接胆红素（结合）（非结合）【参考值】总胆红素～µmol／L结合胆红素～µmol／L 非结合胆红素～µmol／L*胆红素代谢(bilirubinmetabolismtests)血液系统：衰老红细胞破坏生成的胆红素占总胆红素非血液系统：骨髓中无效造血的血红蛋白含有亚铁血红素的非血红蛋白（过氧化氢酶、细胞色素酶与肌红蛋白等）约占总胆红素。

即旁路胆红素(shuntbilirubin)Metabolismroutesourcenormalbilirubinmetabolism单核巨噬细胞系统血红蛋白血红素胆绿素胆红素（游离）肝脏游离胆红素与葡萄糖醛酸作用结合胆红素（肠道）结合胆红素经细菌作用尿胆原、尿胆素随粪便排出normalbilirubinmetabolismnormalbilirubinmetabolism 结合胆红素(conjugatedbilirubin,CB)游离胆红素非结合胆红素（unconjugatedbilirubin,UCB)透过细胞膜能（肝细胞膜）细胞毒性不能少有细胞毒性水溶性水溶性非水溶性肾排出能不能偶氮试剂直接间接*亚临床黄疸μmolL轻度黄疸μmolL中度黄疸μmolL重度黄疸μmolLSTB黄疸诊断【临床表现】()肝病时血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素均升高。

()胆道阻塞时血清总胆红素和结合胆红素均升高。

()溶血性疾病时血清总胆红素和非结合胆红素增高*正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果*血清胆红素（µmol／L）尿液结合型非结合型尿胆原胆红素正常人～～正常阴性溶血性黄疸轻度增高明显增高（明显）增高阴性肝细胞性黄疸中度增高中度增高多中度增高阳性胆汁淤积性黄疸明显增高轻度增高正常强阳性*胆红素判断黄疸性质：总胆红素、间接胆红素（为主）、增高是溶血性黄疸总胆红素、直接胆红素（为主）增高是阻塞性黄疸总胆红素、间接胆红素、直接胆红素（为主）增高是肝细胞性黄疸。

根据直接胆红素与总胆红素的比值可协助鉴别黄疸类型：SDBSTB＞为阻塞性黄疸为肝细胞性黄疸＜为溶血性黄疸。

**血清酶学检查肝脏：是人体含酶最丰富器官（中心实验室）许多酶合成、代谢都与肝脏有关血清酶活性变化反映肝脏的病理状态。

肝脏病变可致血液中与肝脏相关的酶浓度发生变化。

反之血清中的这些酶活性变化能反映肝脏的病理状态是诊断肝脏疾病的最敏感指标是肝脏病实验室检查中最活跃的一个领域。

*酶学分类酶在不同肝病中的表现和临床应用分类诊断肝实质损害的酶类诊断胆汁淤积的酶类诊断肝纤维化的酶类诊断肝肿瘤的酶类serumenzymesmetabolismtests血清酶活性的测定测定有二种方法：含量活性每分钟催化umol底物产生反应的酶量即一个国际单位（IU）简写为单位（U）serumenzymesmetabolismtests(一)血清转氨酶测定用于肝脏疾病检查的转氨酶主要是丙氨酸氨基转移酶（ALT旧称谷氨酸丙酮酸转移酶即GPT）和天门冬氨酸氨基转移酶(AST旧称谷氨酸草酰乙酸转移酶即GOT)。

*许多脏器和组织均含有这两种转氨酶但两者分布的次序为ALT：肝心＞脑＞肾AST：心＞肝＞骨骼肌＞肾。

当上述这些组织有损伤时、血中这些酶的活性就升高。

在肝细胞中ALT主要存在于非线粒体中而大约的AST存在于线粒体内。

** ALTAST脏器分布肝、肾、心、骨骼肌心、肝、骨骼肌、肾细胞器分布肝细胞浆线粒体内肝脏内含量(比血清高倍)低高反应肝损害轻度肝损→ALTAST↑重度肝损→ALTAST↓灵敏度高（t是h）低（t是h）正常值uLuL血清转氨酶测定是肝脏损伤的敏感指标。

【参考值】ALT：U／LAST：U／LALT／AST≤**肝细胞内转氨酶浓度比血清高～倍在肝细胞膜损伤通透性增加时即使无坏死细胞内转氨酶也可由于此种浓度差而泄漏入血中。

因此在除外肝外脏器病变的情况下(如急性心肌梗死、心肌炎和心肌病)血清转氨酶升高在一定程度上反映了肝细胞损害和坏死的程度又由于肝内ALT活性超过体内其它任何脏器内该酶的活性故测定ALT比AST对反映肝损害更具有特异性。

血清转氨酶活性是肝细胞损害的敏感指标*【临床意义】．急性病毒性肝炎ALT与AST均显著增高常可达参考值上限的～倍以上(甚至达倍)ALTASTl是诊断病毒性肝炎重要检测手段。

急性重症肝炎病程初期即表现出AST升高比ALT升高更明显病情恶化时可出现黄疸加重胆红素明显升高但转氨酶却减低即“胆酶分离”现象提示肝细胞严重坏死预后不良。

*．慢性病毒性肝炎血清转氨酶轻度升高（～U）或正常ALT／AST 如AST升高较ALT明显即ALT／AST提示慢性肝炎进入活动期可能。

*．非病毒性肝病．肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度终末期血清转氨酶活性可正常或降低。

．胆汁淤积．急性心肌梗死(AMl)：AST对AMI的诊断有重要价值*ALT和AST在疾病时的变化疾病ALTASTASTALT病毒性肝炎随不同病期和严重程度而异常明显升高可达倍正常上限同ALT但程度没有ALT明显恢复正常早于ALT＜重症肝炎不超过倍正常上限→“胆酶分离”增高程度常超过ALT＞肝硬化变化不定常轻度增高同ALT 但增高程度常超过ALT＞右心衰合并肝溢血正常或轻度升高个别可高达倍正常上限增高程度常超过ALT＞梗阻性黄疸变化不足常不超过倍正常上限同ALT不定常＜Gilbert综合征无变化无变化溶血性黄疸无变化无变化AMI正常或轻度升高明显升高与CK和LDH相比无何优点＞心肌炎正常或轻度升高急性期可轻度升高＞肌肉损伤正常或轻度升高可高达倍正常上限＞肌萎缩明显上升可达倍正常上限同ALT＞(二)血清碱性磷酸酶及其同工酶测定．碱性磷酸酶(ALP)常作为肝脏疾病的检查指标之一胆道疾病时引起血清中ALP升高。

胆道疾病ALP↑排泄减少→血ALP↑。

血清中的碱性磷酸酶主要来源于肝、骨其他有肠、肾、胎盘等。

来源于肝脏的ALP可随胆汁一起排泄因此当胆汁排出不畅时ALP 活性升高ALP在大多数肝胆疾病时都升高、在肝癌和胆道梗阻时最高在骨骼疾病时、由于骨性ALP生成亢进、所以血清ALP升高*【参考值】成人～金氏单位【临床表现】()ALP生理性增高：见于妊娠、新生儿骨质生成和正在发育的儿童。

()病理性增高见于：肝胆疾病：①肝内外胆管阻塞→ALP与STB 平行↑↑②肝炎、肝硬化时→ALP轻度↑骨骼疾病：佝偻病、成骨瘤、骨折时ALP↑↑黄疸的鉴别（ALP、转氨酶、STB）①胆汁淤滞：ALP 和STB↑↑ALT和AST轻↑②肝黄：ALTAST↑↑STB中度↑ALP 正常或轻↑③肝内局限性胆道阻塞：ALP↑↑ALT轻↑STB正常*．同工酶可以把ALP分为种：ALP至ALP。