甘露醇的应用
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并发症
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甘露醇造成再出血的主要原因
①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间 的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血 肿扩大；
②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生 短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。
脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢,甘露醇 可以透过血脑屏障,并在脑脊液中滞留,当血中甘露醇浓度 降低时,脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度,形成新的渗透梯 度,从而引起脑压反跳。
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甘露醇的反跳机理及防范措施
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反跳时间多在给药后1小时。进一步的研究发现,高剂量组 (760mg/kg)，脑脊液中甘露醇浓度(0.91±0.64)mmol/L， 用药1～1.5小时后出现不同程度的反跳现象。测脑脊液中 甘露醇浓度(0.91±0.64)mmol/L 。
滴速问题
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滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会 越好。
要注意患者的基础疾病。短暂的血容量升高可能引起急性 心功能不全，过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起 血粘稠度增高，可引起急性心肌梗死、脑梗塞。
一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而 定。
甘露醇的应用指南
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药理机制和特点 并发症 应用基本原则 临床应用相关问题
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甘露醇的药理机制和特点
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20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三倍， PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。
甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在 细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化 为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗 透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉， 增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的 血糖干扰不大对患有糖尿病的患者仍可应用。由于血浆渗 透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑 组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液 量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。
临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底 检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗 死可暂不用脱水剂。
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应用原则
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脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发 作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱 水剂的应用时间可适当延长。
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甘露醇的药理机制和特点
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甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终 使脑脊液容量减少而降低颅内压。
此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除 自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基， 防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害，降低 血液粘稠度，改善循环，故近年已将甘露醇作为神经保护 剂用于临床。
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用药时机
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脑出血患者甘露醇的应用时机,应考虑患者病情及血肿的 大小及部位等,注意个体化。
脑出血：这个时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝 血栓子不再出血为止。在这段时间内应用甘露醇是危险的。
一般6h后使用，但不能一概而论，要根据具体情况。
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甘露醇对外周血管的损伤
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1 甘露醇对血管内皮产生直接损害，可激活炎症介质和 丝分裂素—活化蛋白激酶，直接引发血管内皮细胞凋亡。
2 快速输注时，血浆渗透压升高，血管内皮细胞脱水进 而局部血小板聚集并释放前列腺素E1、E2，静脉通透性增 加，白细胞浸润并产生炎症改变，使静脉收缩、变硬，发 生无菌性静脉炎。
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4 输液前将甘露醇加温 通过动物实验研究发现，不同温度的甘露醇对局部血管及
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应用原则
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若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对 侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结 构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注， 进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40mg,并可短期内 加用地塞米松10～20毫克静脉滴注，每日1～2次，以上两 药可同时或交替应用。
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并发症
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多年的临床实践证明，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加 重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外，还具 有下列并发症： ⑴使脑水肿加重 ⑵颅内压反跳明显 ⑶颅内再出血加重
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并发症
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脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于血脑屏障的完整性， 甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织 不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通 过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形 成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血 管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞 间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆 向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5 次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而 加重。
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使用时间
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一般7±3天，个别严重者14±3天
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甘露醇的反跳机理及防范措施
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甘 露 醇 的 半 衰 期 为 (1.23±0.22)h, 分 布 容 积 (Vd) 为 426.79ml,药物动力学特性表现在体内消除快,分布不很广 泛。
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用量问题
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甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久,但对其用药剂 量尚有争论,目前有以下几种观点:
1 使用甘露醇主张大剂量1.0g/kg。有研究认为大剂量 1.0g/kg为有效剂量,有效时间为4～6小时。用杂种犬实验 ,通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为 1.0g/kg,但有效时间90～120分钟。他们认为对重症颅内 压升高的患者,如需要迅速有效地降低颅内压时,甘露醇剂 量以1.0g/kg为宜,用药时间应在120分钟内重复给药。但 也有人认为,甘露醇的剂量最大只能达每6小时1g/kg,没有 必要再加大剂量或缩短用药间隔,超过此剂量不能增加脱 水作用,而只能增加副作用。
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并发症
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颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血 液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅 内压重新升高。
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并发症
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颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的 过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随 着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约 有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6 小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身 的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。
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应用原则
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根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用 法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到 有效控制，合理用药。
有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响， 可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病 情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以 便调整用量和用药间隔时间。
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对外周血管损伤的防治措施
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1 严格无菌操作，预防有菌性静脉炎的发生。 2 静脉的选择与保护
选择粗直、弹性好、无静脉瓣，避开关节且易固定的静 脉，尽量避免选择患侧肢体及下肢静脉输入，原则上由远 端向近端选择血管，交替更换穿刺部位，同一血管内输入 甘露醇不超过4次，且穿刺点距离应在1cm以上，穿刺尽量 一次成功，不可反复探穿，以免影响血管壁的完整性。输 液前30min可采用热敷的方法使局部血管充盈减少血管痉 挛。滴注时，穿刺处可用75%酒精湿敷，因酒精具有催眠 和消毒防腐作用兼有局部麻醉及止痛功效，可预防和减少 甘露醇所致的静脉炎。
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对外周血管损伤的防治措施
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穿刺针的选择
为了达到治疗效果，一般成人选用9号头皮针，也可在不 影响输液速度的情况下选用细短套管针，使其漂浮在血管 内减少机械性摩擦及对血管内壁的损伤，从而降低机械性 静脉炎及血栓性静脉炎的发生。
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对外周血管损伤的防治措施
甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于 造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减 轻脑水肿、降低颅内压。
一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达 到 高 峰 ， 可 维 持 4-6 小 时 。 常 用 剂 量 为 成 人 一 次 用 量 :0.25-0.5g/kg。
应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的， 又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低 血压，电解质紊乱及肾功能损害等。
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临床应用相关问题
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1.用药时机 2.滴速问题 3.用量问题 4.使用多长时间 5.甘露醇的反跳机理及防范措施 6.甘露醇对外周血管的损伤及其防治
用量小，脱水降颅压作用就小；用量大，滴速快其副作用 就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。
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用量问题
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小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml较快速静滴，每 日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用 到125-250ml q4-8h。并要考虑其基础疾病。有心功能不 全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。并根据不同情况 适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心、肾疾 病应优选速尿。一部分动物试验证明125ml与250ml其脱水 作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一 定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压 达到300-320mOsm/L之间
