申请人
起重吊装作业申请表
联系方式
申请时间
NO. 年月日
起重作业场所和可能影响范围
作业时间 年 月 日 : 至 月 日 :
吊车类型/额定载荷
作业人 申请作业原因
指挥人员
安全监护人
起
指挥信号不明或多人指挥不吊。

埋在地下的物件不吊。

重
超过起重机械(设备)的额定起重量不吊。

歪拉斜吊或不平衡不吊。

十
被吊物捆绑、吊挂不牢或不平衡不吊。

被吊物棱角处与钢丝之间未垫软物或衬垫不吊。

不
被吊物上有人或有浮置物不吊。

吊物下有人不吊。

起重 吊
安全防护装置失灵不吊。

视线不清或物体重量不清不吊。

作 业 □ 起重司机、指挥人员持证上岗
□ 对作业人员进行了安全交底
安 全 □支腿处的地面平整、坚实(汽车吊) □ 天气情况适合吊装(室外时)
□已指定监护人员 □ 确认已落实应急措施
措施 及 安全 要求
□ 吊装角度适合
□ 配备无线电通讯工具
□
其
注：请在适合的条款前打“√”
□ 需要路障和警示维护
□ 吊装作业使用牵引绳
□ 已确认作业区域是否存在障碍 □已明确货物吊运路线
它
安
全
措
施
：
申请人签字
部门经理
作业人员签字
本人已接受本次危险作业的相关安全培训，理解并在作业过程中认真落实各项安全措施。

审批意见：
审批人员： 作业完成后现场清理：
高处作业已经结束，现场已清理，无隐患。

作业安全责任人/日期： 备注：①临时起重吊装作业：是指使用行车、汽车吊等起重设备进行吊装、搬迁等作业（不包括公司内员工进 行的常规起吊作业）；
②起重机操作、指挥人员等特种设备操作人员，请将相应操作资格证复印件作为申请附件； ③高处作业完成后请将本表连同《危险作业许可证》一同交回 HSE 部门。

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