完工验收时间：
年月日
时分
验收合格签名：
各单位负责人在确认将许可证要求告知所管辖的所有作业人员和受影响人员后方可签署下方意见，只有全部通过后许可证方才生效。
作业单位负责人意见
同意签名：
日期
受影响区域负责人意见
同意签名：
日期：
EHS意见
同意签名：
日期：
总经理或总工审批意见（二级及以上）
同意签名：
日期：
完工验收
物品恢复至原有整齐放置状态。工具完成清点，高处无遗漏工具、配件。
□
其他措施：（可附页）：
□
勾选已配备的劳保用品
□安全帽、□安全眼镜、□安全鞋、□呼吸器、□防尘口罩、□听力保护设备、□防毒面罩、□防溅护目镜、□安全带、□救生索、□空气服、□自背式呼吸器、□防化服、□蒸汽服、□焊接全套－护目镜、手套和焊接服、□防化靴、□围裙、□手套 (注明类型) _____________( ) 其他_________
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现场环境：照明亮度满足起重需求，当日风力小于5级。能见ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ良好无大雾、大雨或大雪天气。
□
重物状态：重物重量、重心已明确。使用吊运装置与重物匹配。
□
劳保用品：作业人员劳动防护用品佩戴正确有效，通讯不畅的情况应配备便携通讯设备。
□
地面状态：现场地面稳固结实，满足起重需求，或增加有效垫板支撑。现场无杂物。
监护人员在发现异常情况要立即通知吊装操作人停止吊装，监护人员必须坚守岗位，不准脱岗，登高期间不准兼做其他工作
吊装级别：
□一级（M＞100t）□二级（40t≤M＜100t）□三级（M＜40t）
危险、有害因素识别：
吊装可能发生多种伤害。1、重物未悬挂稳固导致脱落砸伤他人。2、重物信息不清晰，悬挂方式不合理，导致旋转错误姿态伤人。3、人员违规操作导致伤人。4、设备或吊具状态不良导致断裂或倾倒伤人。5、现场照明不佳或有大风、大雨导致观测不良或吹翻设施伤人。6、有无关人员进入作业区域导致伤人。7、私自变更吊装方案导致事故伤人。8路基不稳导致倾倒伤人。
登高预防安全措施检查表
是否涉及
落实人员确认签字
吊装方案：三级以上吊装作业需要有经过审批的吊装方案。且现场设施符合方案计划。
□
人员资质：现场操作人员均有资质，监护人员到位。
□
警示隔离：作业半径内已做好警示，隔离已完成，无关人员已清场。
□
设备设施：起重设备及器具状态良好，已完成年检，且在有效期内。吊钩自锁装置正常。
吊装作业许可证
请确认设备与人员状态良好再开展吊装，室外吊装还需注意天气状况！
使用专用起重设备将重物吊运至指定地点，专用机械可以是起重机、塔吊、叉车、电动葫芦等起重设备，吊装风险较高需要格外注意。
申请人：
申请单位：
作业地点：
申请作业时间：
从年月日时分开始，至年月日时分结束
监护人员签名：
作业内容：
监护人员签字：