一起误操作事故的原因分析及防范措施
1 事故经过
2000-11-19，某热电厂5号锅炉因引风机振动大，需停甲、乙侧引风机并进行吹灰。

11∶30，工作负责人王某将工作票交到运行主控室。

运行人员作好甲侧引风机安全措施后，安排锅炉0 m值班人员陈某到现场监护工作。

12∶00，王某接到工作许可的通知，带领工作班成员李某、杨某到达工作现场。

12∶10，当王某、李某检查甲侧引风机出口挡板是否关闭时，发现乙侧引风机烟道冒烟，就迅速赶到乙侧。

此时杨某正在乙侧引风机控制箱处，便询问原因，杨某说：“刚才在检查乙侧引风机出口挡板是否关闭时，启动了出口挡板开关，之后就发现烟道开始冒烟，感觉不对立即又打开出口挡板开关。

”此时5号炉炉膛为正压0.5 kPa、炉膛正压报警、灭火保护8个火焰光柱消失、保护动作、事故喇叭响、5号炉排(给)粉机跳闸、主汽门自动关闭、5号炉灭火。

2 事故原因及暴露的问题
2.1 严重违章误操作
(1) 此项工作检修只开出一张工作票，但是5号炉甲、乙侧引风机轮换停机处理，需要作不同的安全措施，应该开2张工作票，违反
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