死亡病例讨论：上消化道出血患者周某某，女性，49 岁。

主诉：呕血、排黑便 3 天。

现病史：3 天前呕吐鲜红色血，1～2 次/日，每次约 30～50 ml，无血块，排黑色稀便及暗红色血便，1～2 次/天，约 100～150 ml/日，伴头晕、乏力，上腹轻度闷痛不适，未治疗。

入院前4 小时，再发呕吐鲜红色血数次，总量约1000 ml，伴头晕、乏力、心悸、出冷汗，由 120 急送入院。

2 年前外院诊断「肝硬化」（具体不详）体格检查：T：38.9℃，P：116 次/分，R：22 次/分，BP：40/20 mmHg，昏迷状态，被动体位，全身皮肤粘膜苍白、黄染，皮肤湿冷。

双肺呼吸音清，无干湿性罗音。

心率 116 次/分，律齐，无杂音，脉细弱。

腹平软，上腹腹壁静脉曲张，腹部压痛、反跳痛等无法判断，肝脾肋下未及，移动性浊音（±），肠鸣音约9 次/分。

肌力、肌张力正常。

辅助检查：急查心电图：窦速；血常规：Hb 42 g/L；急诊 8 项：BUN 8.16 mmol/L，Cr 182.6umol/L，钙 1.88 mmol/L，阴离子间隙 27.36 mmol/L，CO2 结合力 6.88 mmol/L；PT 42.4 秒，INR 4.9，APTT 56.2 秒。

入院诊断：上消化道大出血，失血性休克，肝硬化。

诊治经过：患者18：00 入院，迅速予补液扩容，三路输液，其中两路分别是「生长抑素」3 mg，维持 12 小时，「脑垂体后叶素」90 单位，维持12 小时；「巴曲亭、泮托拉唑、VitK1、阿托莫兰」等；一开始扩容用了 1500 ml 左右液体19：00 血压 70/40 mmHg，神志不清19：30 的时候神志恢复，体温38 度，血压96/56 mmHg，先输浓缩红细胞 2 单位，20：10 有诉胸闷，予「消心痛」舌下含服后缓解。

22：00 输血结束，开始加用「碳酸氢纳、菌必治、甲硝唑、葡萄糖酸钙」，22：00 排尿 100 ml22:30 出现寒战，体温 38.4 度，予以「非那根」镇静，症状缓解，遂将输血推后。

之后患者未排尿，仍诉口干较前加剧，考虑循环血量仍不足，扩容仍不够，再予 5％GNS 1000 ml，快速滴注。

次日 00：00 体温 39.4 度，BP 116/58 mmHg，予以「复方氨基比林」退热。

2：00 的时候排尿 200 ml，T 37.5 度，BP 120/63 mmHg；3：00 开始输血浆 200 ml，3：20 患者诉肝区疼痛，较剧烈，BP 90/51 mmHg，予「强痛定」止痛 20 分钟未见明显缓解。

3：45 突发呼吸、心跳微弱，并迅速出现呼吸、心跳停止，抢救无效死亡。

讨论目的：该患者死亡原因。

患者出现变症的时候腹肌是软的，腹部压痛不剧烈，肝区轻叩痛，未行诊断性穿刺。

变症后也未行心电图检查。

来自 zhzhzh0319 的论坛回帖根据以上资料分析：本病例特点：1. 患者中年妇女，49 岁。

既往有肝硬化病史。

2. 本次发病主要是呕血、排黑便 3 天入院。

诱因不清。

3. 体格检查：主要是失血性休克状态。

4. 辅助检查因起病急，未进行胃镜，腹部 B 超，CT 等检查。

好像肝系列也没有来得急查，不知为什么。

仅有电解质，肾系列和凝血系列。

诊断：上消化道大出血，急性失血性休克，多器官功能不全综合征（MODS）。

肝硬化？急性肝衰竭？肝癌破裂出血？本人以前是从事ICU 专业，现在学习消化内科，就抢救情况分析如下：1. 从病人入院情况分析主要是上消化道大出血引起的失血性休克。

从提供的资料分析可能为门脉高压引起的食管－胃底静脉曲张破裂大出血。

至于肝癌破裂出血，因没有临床证据，不能妄猜。

2. 治疗：运用生长抑素没错，但垂体后叶素值得商榷，在上消化道大出血过程中，单纯的用药物止血是有限的，在内镜下，你能看到有的血管是喷射状的，出血很快，所以有呕血。

在这种情况下，应该紧急内镜下止血，运用钛夹或硬化治疗。

该患者有一度血压稳定时应该马上内镜下止血，起码有个诊断和治疗。

3. 在危重病人阶段，垂体后叶素很少用，包括去甲肾上腺素，虽然能提升血压，但对内脏血供是个打击，有可能出现急性肾缺血，心脏缺血和肝脏缺血等重要脏器的缺血。

一般采用多巴胺（Dopa）10ug/kg.min 以上就有强烈的收缩血管作用，但不至于对内脏有缺血的打击。

以上仅供讨论。

来自 kongkong99099 的论坛回帖病史特点：1. 反复呕血、黑便2. 休克征：P：116 次/分，BP：40/20 mmHg，昏迷状态，被动体位，全身皮肤黏膜苍白、皮肤湿冷。

3. 皮肤黄染4. 腹壁静脉曲张5. 既往肝硬化病史。

6. 入院后予善宁、垂体后叶素、输血、补液等治疗后休克改善。

7. CT 提示：肝硬化个人观点：1. 根据患者呕血、黑便病史及腹壁静脉曲张、皮肤黄染体征，CT 提示肝硬化体征，患者食道胃底静脉曲张破裂基本成立。

2. 患者临死前 20 分钟出现肝区剧痛，肝癌破裂可能性不大，因为肝癌破裂多为肝癌生长突破肝包膜所致，患者肝脏应该较大，该患者肝脏缩小，故排除之。

3. 患者临死前4 小时快速输入大量液体，并较长时间静滴垂体后叶素、善宁，此两种药均可引起内脏小动脉收缩，导致内脏血流不足，因此本人愚见：该患者休克状态，加之持续静滴体后叶素、善宁导致心肌供血、供氧不足，而快速滴入大量液体，又加重了心脏的负担，导致耗氧增加；从而诱发心梗，而这心梗很有可能以下壁及右壁为主，故表现为肝曲疼痛。

教训：1. 快速补液应监测中心静脉压，有条件检测肺动脉楔压2. 善宁、垂体后叶素不宜联合应用3. 患者出现疼痛时应及时查心电图来自 liaowenqiu 的论坛回帖病史特点：1. 患者中年妇女，49 岁。

既往有肝硬化病史。

2. 本次发病主要是呕血、排黑便 3 天入院。

诱因不清。

3. 体格检查：主要是失血性休克状态。

4. 辅助检查: 急查心电图：窦速；血常规：Hb 42 g/L；急诊 8 项：BUN 8.16 mmol/L，Cr 182.6umol/L，钙 1.88 mmol/L，阴离子间隙 27.36 mmol/L，CO2 结合力 6.88 mmol/L；PT 42.4 秒，INR 4.9，APTT 56.2 秒。

未进行胃镜，腹部 B 超，CT、AFP 等检查。

5. 迅速予补液扩容、止血、抗感染等治疗后，血压一度回升，在肝区较剧烈疼痛后又复下降。

根据以上病史特点，考虑合并肝癌结节破裂出血引起再次大出血，患者出现发热，腹痛和迅速出现呼吸、心跳停止，合并有自发性腹膜炎和 MODS。

诊断：上消化道大出血，急性失血性休克，多器官功能不全综合征（MODS）。

肝硬化？自发性腹膜炎？肝性脑病？肝癌破裂出血？垂体后叶素与善宁合用自觉不妥，垂体后叶素引起冠状动脉和内脏血管收缩引起心梗和腹痛，考虑合并肝性脑病慎用苏打，应积极行床旁B 超和诊断性腹穿和复查ECG，可行急诊内镜下止血和请普外科会诊，抗休克治疗加用多巴胺升血压。

死亡原因考虑上消化道大出血，急性失血性休克，多器官功能不全综合征（MODS）。

急性心梗?来自 scc0619 的论坛回帖病例资料有限，但很多诊断和治疗方法值得商榷，今后工作中需要改进：诊断方面：入院诊断「上消化道大出血，失血性休克，肝硬化」太笼统；起码应该体现出病因：上消化道大出血：食道胃底曲张静脉破裂出血？失血性休克；肝炎后肝硬化（失代偿）；慢性肝功能衰竭。

肝衰体现在凝血指标。

这样诊断可以思考、提出针对性的诊治措施：1. 是否需要急诊内镜诊断，是否应用三腔气囊压迫或者内镜下硬化或套扎；是否需要针对性的保肝和肝衰治疗（有无肝功能和血氨指标？）2. 大量扩容是否会加重心脏负荷？是否会再次引起出血？大量晶体扩容期间如何满足全身脏器的氧需要？（扩容和输血应同步）；现在国际上提倡复苏补液应适当偏少——「控制性低血压」的概念（concept of 「controlled hypotension」）。

3. 大量快速输液后有无检测血流动力学？有无检测中心静脉压？4. 18:00 入院，次日 3:00 输血浆，期间有无补充其他胶体？5. 如此严重的患者竟然没有导尿？应监测尿流。

6. 死亡时有无大量腹水和腹胀、全身淤斑和出血点？有无心电图检查和超声检查？对患者的死亡，我个人意见如下：「上消化道大出血、循环衰竭」可以成立；不排查心绞痛或心梗可能；但肝癌肝破裂纯粹是臆测，没有依据。

我有个似乎比肝癌肝破裂更为合理的推测诊断：心包积液、心脏填塞。

因为短期内大量补充晶体，使得静脉内脉压力增高，毛细血管的滤过压增高；并导致严重的低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低；静脉压升高使得肝淋巴液生成过多，超过胸导管引流输送能力。

这必然导致产生大量漏出液：进入腹腔，因为间隙大对生理影响小；进入心包腔，因为容积有限，积液逐渐增多，必然导致心脏填塞。

这个观点是否比肝癌肝破裂更可能呢？该病例可以促使我们对诊断、治疗流程和用药产生很多反思！参考楼上的意见, 该患者查体是否一定没有脾肿大? 还是因为患者病情危重没查, 我先后治疗多例肝硬化出血患者, 都有脾肿大, 门静脉增宽。

基层医院治疗以质子泵抑制剂、生长抑素、垂体后叶素等为主，同时及时发现并处理肝性脑病、肝肾综合征，一般都能收到很好的效果，加用心得安减轻门脉高压，防止再出血。

但肝硬化门脉高压患者一般预后都不会很好。

来自 xym0618 的论坛回帖病史特点：1. 反复呕血、黑便；2. 休克征：P：116 次/分，BP：40/20 mmHg，昏迷状态，被动体位，全身皮肤粘膜苍白、皮肤湿冷。

3. 皮肤黄染；4. 腹壁静脉曲张；5. 既往肝硬化病史。

6. 入院后予善宁、垂体后叶素、输血、补液等治疗后休克症状体征有所改善。

上述是引用上楼兄弟的病史描述。

这种病例在临床上是很常见的。

诊断：1. 肝破裂（最大的可能性为肝癌破裂出血，三点时肝区疼痛没引起足够重视，使得前面治疗前功尽弃）2. 肝炎、肝硬化并食道胃底静脉曲张、破裂出血3. 肝肾综合症？（临床资料不支持，更偏重于休克引起肾功能损害）4. DIC（未排除，临床资料提供不足）治疗方面的疑问（仅个人意见，不针对任何人，纯讨论性质）：1. 生长抑素应用及时，但为何与垂体后叶素合用，有无根据？2. 输血量不足？未建立深静脉通道，未监测CVP，晶体液补进较多，但胶体液、尤其是血浆补进不足。

3. 大量失血、肝病基础可导致FIB 等凝血因子不足，未能及时补充4. 肝区疼痛时警觉性不高，在诊断不明时用止痛药物，可能掩盖病情。

个人觉得：这个病例前面抢救比较及时，后面血压稳定时为什么不急诊胃镜检查、必要时用胃镜套扎；该病人诊断方面还是比较明确，有条件可考虑介入治疗，如腹腔血管造影、脾动脉栓塞等。