XXXX 医院
产科静滴缩宫素同意书
姓名：年龄：岁孕周周于年月日住产科床
诊断：1、2、
经医生研究提出需行静滴“缩宫素”引产术（或加强宫缩）终止妊娠该过程中，有可能出现各种危险如：
1.药物过敏致休克，心、脑血管意外；
2.羊水栓塞；
3.胎儿宫内窘迫、窒息、死亡；
4.子宫破裂，软产道损伤；
5.引产失败，需手术终止妊娠；
6.胎盘早剥大出血危及生命；
7.其他不可预料的意外。

对以上各条款均已经了解清楚，同意接受治疗，并愿意承担因此带来的各种风险。

医师：谈话地点
谈话时间年月日时分
具同意书人（患者或法定代理人）与患者关系。