心源性水肿
发生机制:
有效循环血 量减少 右 心 衰 竭 肾血流量降低
醛固 酮增 多
毛细血管 压升高
钠水潴留
静脉淤血
组织液 回吸收 水肿
护理评估 病史和症状 体征 检查:低蛋白、电 解质
护理评估
护理措施
护理目标
护理诊断/措施
体液过多 休息与体位 饮食 用药护理 病情观察 测量体重 观察尿量
2、常用护理诊断
（1）体液过多：与水钠潴留、低蛋白血症有关 （2）有皮肤完整性受损的危险：与组织营养不良、局部
长时间受压有关
3、目标
（1）病人能叙述并执行低盐饮食计划，水肿减轻或消失
（2）皮肤完整，不发生压疮
轻度水肿：限制活 动 （1）体液过多 重度水肿：卧床休 息 ①休息与体位：有助于增加肾血流量、提高肾小球滤 伴胸腹水：半卧位
心理 输液 监测
2.常用护理诊断
（1）气体交换受损：与肺淤血、肺水肿或伴肺 部感染有关
（2）活动无耐力：与氧的消耗增加及机体缺氧
状态有关

3.目 标 （1）病人呼吸困难减轻或消失 （2）活动耐力增加

心源性呼吸困难
护理措施
休息
体位 氧疗
心理护理 输液护理
病情观察
护理措施
循环系统疾病常见症状体征 的护理
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常州第二人民医院
学 习 目 标 【掌握】 1．循环系统疾病病人常见症状体征; 2．循环系统疾病病人常见症状的护理措施. 【熟悉】
循环系统疾病常见症状的发病机制。
循环系统常见症状体征
心源性呼吸困难
心源性水肿
胸 痛 心 悸 心源性晕厥
心源性呼吸困难 表现形式：
肺循环血压升高 肺淤血
毛细血管气体交换受影响
心源性呼吸困难
发生机制 2.右心功能不全
压力感受器 右心房、上腔静脉压 体 循 环 淤 血 反射性兴奋 呼吸中枢 直接作用 血氧下降、酸性代谢产物堆积
肝淤血肿大、腹水、胸水
呼吸运动受限 呼吸面积减少
心源性呼吸困难
类型
1. 劳力性呼吸困难： 特点： 活动时出现或加重， 休息后减轻或缓解。
4、护理措施及依据
过率促进水钠排出，减轻水肿。
②饮食护理：予以低盐易消化饮食，少量多餐。低盐 （<5g/d）、高蛋白、易消化饮食。液体入量＜1500ml/d
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4、护理措施及依据
③用药护理：遵医嘱使用利尿剂，观察用药 后效果及药物副作用。 ④病情监测：定期测体重，记录24小时出入量。
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4、护理措施及依据
心源性晕厥
伴随症状
面色苍白、恶心、呕 吐、头晕、眼黑、出 冷汗等。
病因
严重心律失常、严重主动脉 瓣狭窄、心肌梗塞、心肌病、 心脏压塞等。
心源性晕厥
特点： ①先兆症状常不明显 ，持续时间甚短、反复发作的 晕厥系病情严重和危险的征兆。 ②脑血流中断 2~4秒 即产生黑朦、 5- 10秒出现 意识丧失 ； 超过 10秒出现抽搐。 阿-斯综合征
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护理措施
•减少或避免诱因：嘱患者避免过劳、情 绪激动、寒冷刺激等；调节饮食，禁烟 酒，保持大便通畅，保持心境平和。
用药护理：应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯 （含服片剂、静滴、微量泵），控制滴速。 观察不良反应（有无面部潮红、头痛、头晕 心悸等不适）；其它： 药物止痛（杜冷丁、 吗啡、）
2002
立即休息，监测生命体征，吸氧并描记心电图。 2001 评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间。 2000 观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。
半卧位
• 垫高枕头 • 摇高床头
端坐位
• 严重呼吸困难时，用床上小桌
• 坐于床缘，双腿下垂
舒适与安全
• 软垫支托肩、臂、骶、膝部 • 加用床栏防止坠床
护理措施
明显缺氧表现： SaO2<90%,PaO2<60mmHg
氧疗
氧疗方法：鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创正压通气吸 氧，间断或持续吸入, 据缺氧程度调节氧流量
心悸
定义：是指病人自觉心跳或心慌并伴心前区 不适感，心悸的发生常、与多种疾病引起的心脏 搏动增强、各种心律失常及心脏神经官能症有关。
特点：心悸严重程度不一定与病情成正比， 心悸一般无危险性 ,但少数由严重心律失常所致 者可发生猝死。
【心悸palpitation】
定义：指自觉心脏跳动的不适感。
病因：心律失常 器质性心脏病 全身疾病 药
1.心率、心律、 持续时间、伴 随症状
1劳逸结合、 2生活规律、 保持情绪稳 定。 3戒烟限酒、 避免刺激性 食物
2.抗心律失常药： 2.描记心电图 可达龙、心律 3.发作诱因及 平 3.用药后的效果
缓解方式
卧床休息
药物治疗
病情观察Βιβλιοθήκη 健康教育护理措施心源性晕厥
概念
由于心排血量突然骤减或中断引 起一过性脑缺血、缺氧，表现为 突发的短暂意识丧失伴抽搐。
病情严重的危险征兆
心脏供血暂停3S以上可发生近乎晕厥；5S 以上可发生晕厥；超过10S可发生阿斯—综 合征。通常由于严重心律失常引起，可导致 病人发生心脏性猝死。
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第二节 常见症状体征及护理
病情观察
心源性水肿
原因 ：因心脏疾患所致的水肿，最常见于右心功 能衰竭、全心衰和心包填塞。 表现特点：
最早出现在身体的低垂部位，以脚踝内侧，胫前部明 显，卧床病人：背骶部，会阴部。 呈压陷性水肿，逐渐延及全身，发展缓慢， 重者延及全身，出现胸水、腹水 伴有尿量减少，体重增加。
1、休息：
明显呼吸困难时：卧床休息，减轻心脏负荷。 劳力性呼吸困难：减少活动量，不引起症状为宜。 夜间阵发性呼吸困难：加强夜间巡视，协助患者坐起。 端坐呼吸：加强生活护理，协助患者大小便。 此外：病室安静、整洁、开窗通风，衣物、被盖应宽松， 以减少憋闷感。
护理措施
2、体位：根据病情取舒适体位。
胸痛
多由循环系统疾病引起的心肌缺血所致，多见于 心绞痛、心肌梗死，其它原因可见于主动脉夹层 、急性心包炎、肥厚型心肌病等。 性质：不同疾病有差异。
胸痛
几种常见胸痛特点比较 病因
心绞痛 急性心肌梗死 急性主动脉夹层 急性心包炎 心血管神经症 消甘后缓解 多无明显诱因，程度较重，持续时间长，含消甘后多不能缓
（2）有皮肤完整性受损的危险 ① 保护皮肤 ② 观察皮肤情况
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5、评价
（1）病人水肿减轻或消失。 （2）皮肤无破损，无压疮。
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护理措施
1 休息与体位：轻度限制活动，重度卧床休息，胸 水或腹水者半卧位 2 饮食：低盐、高蛋白、易消化食物、适当限制 液体摄入量；低盐（食盐、含钠）每天5g以下， 每天入水量在1500ml以内。 3 用药：正确使用利尿剂，必要时补充清蛋白， 注意用药后尿量和体重变化，随时测血钾、钠、 氯。 4 病情监测:每天测量体重、腹围，记录24h出入量， 以观察水肿的消长。 5加强皮肤护理：用气垫床保护皮肤，保持皮肤清洁。 1) 观察：有无发红、破溃、防止压疮。 2)抬高肢体，衣物、鞋袜宽松、柔软、透气性好， 勿用力抓痒，保持皮肤完整。避免在水肿部位进行穿 刺，注意无菌操作，拔针后按压局部至不漏液为止。
心源性晕厥 护理措施：
1、立即卧床休息、吸 氧。 2、观察意识改变及生 命体征变化。 3、心电图检查、心电 监护，严密监测心律、 心率。
4、遵医嘱给予治疗： 心率显著缓慢者：给予 阿托品、异丙肾上腺素 心律失常：给予抗心律 失常的药物。 5、做好抢救准备：药 物、除颤仪、心脏起搏 器等。
(Adams-Stoes syndrome)
心理护理
安慰鼓励病人，稳定病人的情绪，降低交感神经 的兴奋性，利于减轻呼吸困难
输液护理
•控制液体量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急 性肺水肿 • 24h输液量1500ml，速度20-30d/min.
观察呼吸频率、节律、呼吸音、紫绀程度；听诊心肺， 记录心电图，测量生命体征。加强巡视（夜间），呼吸 困难有无改善，皮肤发绀是否减轻，血气分析是否正常 等
心功能不全早期
2. 夜间阵发性呼吸困难：
特点： 入睡后突然因憋气而惊醒， 被迫采取坐位， 咳嗽、咯粉红色泡沫痰、 喘息、奔马律、肺部湿罗音。
急性左心衰
护理评估: 病史 症状 体征 检查
护理评估
护理措施
护理目标
护理诊断/措施 活动无耐力 评估活动耐力 休息 制定活动计划 体位 氧疗：SaO2<90% 监测活动反应 PaO2<60mmHg 指导生活自理 气体交换受损
特点
胸骨后压榨样痛，体力活动或情绪激动时诱发，休息或含服
解
胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛，可向背部放射 疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧，呈刺痛，持续时间较长 可出现心前区针刺样疼痛，但部位常不固定，与体力活无 关，多在休息时发生，伴神经衰弱症状
【胸痛chest pain】
评估 胸痛的部位、性质、疼痛程度、时间、有 无明显诱因、伴随症状、缓解方式等。
有皮肤完整性受损危险 保护皮肤 观察皮肤
【心源性水肿】 1.护理评估 （1）病史：水肿部位、时间、特点、程度、发展速 度，与饮食、体位和活动的关系、心理状态等 （2）身体评估：水肿部位、范围、程度，水肿部位 皮肤是否完整。 （3）实验室及其他检查：有无低蛋白血症和电解质 紊乱。
物 生理因素等。 评估：心悸的病因、严重程度、有无危险性、 病人的心理表现等。
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心悸
1.卧床休息:避 免左侧卧位 2.氧气吸入： 2-4L/min 3.监测生命体 征 4.心理护理， 稳定情绪
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1.镇静药物：舒 乐安定（艾司 唑仑）， 安定 （地西泮）