邯郸大山医院手术同意书

患者姓名：▁▁▁▁▁▁▁ 性别：▁▁▁ 年龄：▁▁▁

地址及电话：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

目前诊断（初步诊断）：

▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁拟定手术：

▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下：

▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因患

▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定接受/拒绝手术治疗，并承担相应的风险和后果。

医师签名：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

▁▁▁▁年▁▁▁▁月▁▁▁▁日病人（或代理人）签名：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

▁▁▁▁年▁▁▁▁月▁▁▁▁日