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麻醉和外科手术协议书
请仔细阅读
主人姓名：日期：
宠物姓名：品种：性别：年龄：
毛色：体重：病历（案）号：
操作名称：
宠物必须在日后带回本院拆线/检查
我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医师和其助手为动物进行上述的操作，包括镇静或麻醉，以及给动物必要和恰当的药物、X射线检查、外科操作、护理、诊断，甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况，甚至死亡，一切责任由自己承担，与贵动物医院及实施麻醉和外科操作人员无关。我同时也理解任何担任和治疗都没有百分之百成功的保证。
我已经阅读并理解以上所写的内容，并知道动物将要签字：日期：
动物最后进食的时间：
紧急情况时的联系电话：
单位住宅手机号码