一氧化碳中毒事故案例分析
1.事故经过简述
7月28日16时左右，某公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修，合成反应器甲醇喷管坏，需进器内进行维修。

7月29日上午8时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。

下午17时左右，应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。

17时15分左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。

此后，在17时15分～19时45分左右的一段时间内，每隔15分钟测定一次，19时45分左右经测定，氧气:21%;可燃气体爆炸极限百分比为：12%～18%。

安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。

20时左右，检修公司2名架子工进入器内进行扎架子作业，该公司2名操作工及检修公司1名临时工在器外进行监护。

由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。

大约13分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场6名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有7人勉强爬出。

最后该公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内4人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约20时40分左右。

检修公司1名架子工和1名临时工经抢救无效后死亡，其余人员脱离危险。

2.事故原因分析
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