三江万山医院眼科住院病历
现病史:
既往史：平素全身健康状况：良好一般较差
高血压病史：无有（年）糖尿病史：无有（年）
外伤史：无有（）
传染病史：无有（）
手术史：无有（）
药物过敏史：无有（）
预防接种史：无随社会进行
个人史：文化程度（）
外地长期居住史：无有（年）
疫区或疫水接触史：无有（）
嗜烟（无有时间量支/ 日）嗜酒（无有时间量mL/ 日）
家族史：父母健康状况：（）
兄弟姐妹健康状况（）
子女健康状况（）
家族性遗传疾病史：无有（）
同类病史无有
般情况: 体温
血压
发育 营养 面容
表情 体位 神志
体格检
-C 脉搏 mmHg
不良 超常 中等 不良 恶病质 急性病容 慢性病容
忧虑 恐惧 强迫
昏睡 昏迷 不合作 查次/分 体重
Kg 呼吸
皮肤粘膜:
淋巴结： 头面颈部:
正常 良好 无病容
自然 痛苦 自动被动
清楚 嗜睡
合作 不良 淡漠
兴奋 谵妄 配合检查： 正常 潮红 部位及特点： 全身浅表淋巴结无肿大 肿大（部位及特点: 头颅：正常 畸形（部位及特点： 鼻：正常异常（部位及特点： 扁桃体：无肿大肿大 I 咽充血：无 有 口腔： 苍白紫绀黄染
n
正常
色素沉着 皮疹
皮下出血
川（ 异常
侧）脓性分泌物：无
水肿
) ) )
有
视力
红（） 绿（） 蓝
（）
红（） 绿（） 蓝（）
眼睑
泪器
正常 红肿 气肿皮下淤血充 血水肿 硬结 压痛 下垂 其它：
正常 红肿 气肿皮下淤血充血 水肿硬结 压痛 下垂 其它：
泪点： 开放狭窄闭塞外翻内翻 溢脓
泪囊区：
痿管
泪腺：正常
正常皮肤压痛充血水肿 破裂
肿大（约mm 质软、硬）
甲状腺：正常
肿大 I n 川
（
侧）
胸部: 胸廓：正常 异常（桶胸 扁平胸）
肺：扣诊：正常
异常 （过清音 浊音
部位：
)
听诊：呼吸音正常 异常 /十m w 湿罗音
部位：
)
（干罗曰
心：心率 次/分 心律（齐
不齐）
杂音
无
有 （性质
)
腹部:
外形：正常 异常（膨隆 舟状） 腹肌紧张：无
有
包块：无 有（部位及特点：
)
肝脏：未扪及 肋下 cm 剑突下 cm
脾脏：未扪及 肋下 cm
肾区叩痛：无
有 (
侧）
脊柱四肢：正常 畸形
神经系统：生理反射： 存在 消失 病理反射 未引出
引出
专科 检查
右眼 左眼
眼别 远
近
矫
远
:近
矫
光
疋 位 色 觉 光 疋 位 色 觉
玻璃体 透明 积血 积脓
混浊：（尘状 絮状 膜状液化
度混浊积血积脓脱
PVR 无有（
）
混浊：
（尘
液 积
积
PVR
无有
眼底
眼球位 置、运动
视乳头：正常 异常（
血管：正常 异常（ 黄斑：正常 异常（ 视网膜：正常 水肿出血
饱满 突出内陷萎缩隐眼缺如 震颤 内斜 外斜 垂直斜 运动自如 运动障碍：向上
下 颞侧鼻侧
视乳头：正常 异常（ ） 血管：正常 异常（ ） 黄斑：正常 异常（ ）
视网膜：正常
水肿 出血 渗出
脱离
裂孔
图示：
（
厂
3
饱满 突出内陷萎缩隐眼缺如 震颤
内斜外斜垂直斜运动自如 运动障碍：向上 下 颞
侧 鼻侧
） 正常 异常（
视野 正常 异常（ 眼压 其它
IOL 屈 光度 实验室及器械检查结果
入院诊断:
诊疗计划:
记录者： 审阅者:
透明 积血 积脓
度 脱。