Hepatology 2007;45:879-885. Hepatology 2002;35:357-366.
MHE和CFF与肝硬化病人生存期相关
Estimation Cohort
Validation Cohort
• CFF与生存期：CFF<39Hz的肝硬化患者达到5年生存期比例显著小于CFF≥39Hz
2014 Practice Guideline HE AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.
推荐等级
II-2级，A1
II-1级，B1 I级，A1 I级，B2
I级，B2
II-1级，B2级 II-3级，B2
肝性脑病的治疗策略——指南推荐
预防OHE和终止预防的推荐意见
认知 控制
实时更新的 情境信息
Stroop测试方法
• 测试一：选出####的颜色（图示正确答案“绿”） • 测试二：选出文字的颜色（图示蓝色的“绿”字，正确答案为蓝色）
EncephalApp
测试一
测试二
结果呈现
Stroop测试App
• 测试一时间+测试二时间结果>190秒时考虑CHE • ROC值为0.91，其中无OHE史的患者ROC值为0.88 • 可预测OHE发作
• • • 国外：HE 30～45％, OHE 10～14% 我国：HE 10％～50％ TIPS 术后：25％～45％
全国16家教学医院：CHE 发病率39.9%
100 80 60 40 20 0
56.1
39.4
24.8
Child A Child B
ห้องสมุดไป่ตู้
• •
CHE全球患病率 20-80% CHE我国患病率 29.2-57.1% （不同诊断标准）
Amodio P et al. Hepatology, 2013, 58 (1): 325-336. Vilstrup H et al. Hepatology, 2014, 60 (2): 715-735. Takuma Y et al. Aliment Pharmacol Ther, 2010, 32 (9): 1080-1090
肝性脑病 早期诊断 与 防治策略
DIAGNOSTIC, THERAPEUTIC AND PROPHYLACTIC STRATIGY OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY
主要内容
肝性脑病的 流行病学 肝性脑病的 早期诊断 肝性脑病的 防治原则 乳果糖在肝性脑病防治中的作用
流行病学
发生率 & 患病率 高
• 一般知觉辨别 时间及错误两个指标 能力 ，但错误无法被量化 • 灵活性 学习效应 • 知觉辨别能力
J Hepatol 2001;34:768-773. Kavish R., et al. Am J Gastroenterol 2014;109:1757-1763.
CFF——临界闪烁频率
• 测试注意力 • 原理：视网膜角质细胞内水肿视网膜病变 • 简易、可重复 • 不受教育影响，年龄影响小 • 阳性标准为 CFF ＜ 39 Hz / 38 Hz ，与OHE发生风险相关
推荐意见
乳果糖被推荐用于预防肝性脑病初次发作后的复发 利福昔明联合乳果糖被推荐用于预防性肝性脑病二次发作后的复发 对于经颈静脉肝内门体静脉分流术后肝性脑病的预防，不推荐常规预防性 治疗（乳果糖或利福昔明） 在诱发因素得到很好的控制（例如感染和静脉曲张出血），或者肝功能或
Child C
CHE患病率%
HBV携带率7.9%（2011）20%慢性乙肝20%肝硬化
中国肝性脑病诊治共识意见（2013，重庆） Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-35. Wang JY et al. World J Gastroenterol 2013;19:4984-4991. Liu et al. Lancet 2007;369:1583-1583 European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2011; 23:695 Mauss et al. Hepatology: a clinical textbook 2014 Romero-Gomez. Am J Gastroenterol 2001;96:2718–23. Boyer TD. Hepatology 2005;41:386–400
肝性脑病患者首选肠内营养
肝性脑病患者能量摄入量为 35-40 Kcal/kg/d；蛋白质摄入量为 1.2-
1.5 g/kg/d ，推荐摄入植物蛋白
鼓励少食多餐，避免日间3-6h不进食 建议吃夜宵，夜宵中含至少50g碳水化合物 补充微量元素，尤其是补锌 显性肝性脑病患者早期仍需适当限制蛋白摄入
328,0000乙肝后肝硬化患者 131,0000 CHE患者（乙肝后肝硬化患者中）
生存率 低
慢性肝病患者一旦发生肝性脑病，则 预后不良，其1 年生存率低于50％， 3 年生存率低于25％
随访 13.0-14.6月
170例
肝硬化患者
30%
首次OHE
42%
住院
19%
死亡/肝移植
与风险增加相关 HR*分别为2.1, 2.5, 3.4
介入CHE可能改变患者预后
中国肝性脑病诊治共识意见（2013，重庆） Am J Gastroenterol 2014;109:1757-63
56% CHE
影响生活质量
国外 国内
与非MHE患者相比，MHE患者除了交流外，在心理生理等方面均受到影响
Prasad S et al. HEPATOLOGY 2007;45:549-559. Wang JY et al. World J Gastroenterol 2013;19:4984-4991.
• 神经心理学测试
– – PHES MMSE*
注意力
记忆力
精神运动速度 视觉空间感知力
反应抑制 语言能力
信息过程延迟
–
Stroop Test
•
神经生理学测试
– EEG
–
–
P300
CFF
•
神经影像学方法
–
– –
CT
MR PET
Metab Brain Dis 2004; 19:253-67. J Gastroenterol Hepatol 2001;16:531-5.
无明确肝细胞疾病
• 发作性HE：诱因、自发
性、复发性 • 持续性HE：轻度、重 度、治疗依赖
• 轻微HE=亚临床HE，常
无明显临床症状，只有 通过神经心理测试才能 发现。
最凶险
Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-35.
最常见
肝性脑病分级与临床实际应用
WHC ISHEN 未受损
微生态制剂 其他药物：谷氨酸盐、精氨酸等
《中国肝性脑病诊治共识意见》，中华消化杂志 2013;33:581-592
肝性脑病的治疗策略——指南推荐
治疗OHE方法的推荐意见
推荐意见
明确肝性脑病的诱发因素并治疗
乳果糖是治疗发作性显性肝性脑病的首选药物 利福昔明可以作为乳果糖预防显性肝性脑病复发的有效辅助治疗药物 对常规治疗无应答的患者，口服BCAAs可以作为一种替代或者辅助治疗 方法 对常规治疗无应答的患者，静脉输注LOLA可以作为一种替代或者辅助 治疗方法 新霉素是治疗显性肝性脑病的替代选择 甲硝唑是治疗显性肝性脑病的替代选择
MHE 轻微 CHE 隐匿 1级
描述 无脑病，无HE发作史
神经心理学检测显示精神运动 速度/执行能力/神经心理变化 ，而无精神异常的临床表现
实际操作 所有检查均为正常
心理检测/神经心理测试异 常，而无临床能发现异常 无时间和空间定向障碍(见 下文)，临床体检或监护人 发现一些认知/行为异常
评论
缺乏公认的诊断标准； 需要当地标准及专家参 与
低血糖
90%肝性脑病患者，仅仅去除诱因就可控制肝性脑病
《中国肝性脑病诊治共识意见》，中华消化杂志 2013;33:581-592 2014 Practice Guideline HE AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.
营养支持
合理的营养支持是肝性脑病治疗的重要组成部分
早期诊断
肝性脑病的病理生理
Bajaj JS.Hepatology. 2015 Sep;62(3):955
肝性脑病的分型
A型
肝性脑病伴急性肝衰
B型
肝性脑病伴门体旁路
C型
肝性脑病伴肝硬化和门 脉高压和/或门体分流
• 急性肝功能衰竭相关，
起病2周出现HE，亚急 性时2-12周
• 单纯门体旁路所引起，
轻度的认知障碍 欣快或焦虑 注意时间缩短 加法/减法计算能力损害 睡眠节律异常
嗜睡或淡漠 时间定向异常 明显的人格改变 不恰当行为 运动异常 扑翼样震颤 昏睡到伴昏迷 对刺激有反应 明显定向障碍 行为怪异 昏迷
临床发现常常难以重复
2级 OHE 显性 3级 4级
时间定向障碍(以下问题至 少3项错误：日期，星期 几，月份，季节或年份)± 其他症状 空间定向异常(以下问题至 少3项错误：国家，省， 城市，或地点)±其他症状
PHES
PHES
测试方法 方法说明 测试原理 缺点
受年龄、视力、文化 程度影响， 易产生学习效应， NCT-B中国患者对字 母不熟悉， 正常范围须经校正 测定将随机排列的1-25个数字 NCT-A 数字连接试验-A 按顺序连接所用的时间 • 注意力 • 执行能力
测定将数字1-13及字母对应顺 NCT-B 目前指南所推荐的金标准 数字连接试验-B 序连接所用的时间