临床输血申请单
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：年龄：
住院号：科别：床号：
临床诊断：
输血目的：
输血指征：
既往输血史：①有②无（选用请打√）
妇女既往妊娠及分娩史：孕产
受血者属地：①本市②本市以外地区（选用请打√）
签署输血同意书：①是②否（未签原因：）
预定输血成分：
预定输血量：
输血性质：①紧急②常规③备用待通知④术中备用（选用请打√）受血者输血前实验室检测：
ABO 血型：Rh：血红蛋白：g/L
HCT ：%血小板：× 109/L ALT ：U/L HbsAg：
Anti-HCV:Anti-HIV1/2 ：
梅毒：
申请医生签字：
主治医师审核签字：
申请日期：年月日时分
（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/ 血库）
临床输血申请单书写规范要求及相关要求
输血检查，发现临床用血申请单书写不规范如血液成份名称、量、单位、输血目的、申请医生的权限、大量用血申请审批等，现将怀化市现有血液成份信息及相关要求告之如下：
血液成份名称量（规格）单位输血目的
去白细胞悬浮红 1.5、 2μ纠正贫血
细胞
洗涤红细胞 1.5、 2μ纠正贫血
冰冻解冰去甘油 1.2、 2μ纠正贫血（针红细胞（ RhD 阴对 RhD 阴性性）患者）
手采血小板 1.5、 2μ纠血小板减
少症、止血
单采血小板1、 0.5治疗量纠血小板减
少症、止血
冷沉淀 1.5、 2μ主要补充Ⅷ、
ⅩⅢ、纤维蛋
白原、 vWD 新鲜冰冻血浆150、200、100ml补充凝血因
子
冰冻血浆150、200、100ml补充稳定凝
血因子
浓缩少白细胞红 1.5、 2μ纠正贫血
细价格血液来源
260 元 /μ怀化市中心血站
290 元 /μ怀化市中心血站550 元 /μ怀化市中心血站
100 元 /μ怀化市中心血站1400 元/ 治疗怀化市中心血站量120 元 /μ怀化市中心血站0.4元 /ml怀化市中心血站0.4元 /ml怀化市中心血站
240 元 /μ从外市、省里调
剂的血
1、医生写临床用血申请单时，申请医生签字权限：必须是主治医生
或主治以上。

上级医师审核签字权限：副主任或副主任以上。

2、24 小时内患者申请用血1600ML （包括 1600ML ）以上，医生要
及时上交输血科大量用血审批表（要去医务科批一式三份）。

3、输血出现输血不良反应，医生要及时上交输血科输血不良反应回报单和怀化市中心血站输血追踪卡（送血站）。

输血科
2020-09-25。