身大剂量化疗常引起严重的毒副反应和并发症。

再者脑胶质瘤呈局部恶性变化及90%以上原位复发,故经颈静脉灌注可提高颅内肿瘤局部药物的摄取量,并能降低全身的毒副反应[1,4]。

灌注前后3日给予鲁米那钠0.1g 肌注,每日3次,可降低化疗药物对全身的毒性反应[7]。

另外甘露醇促使可逆性血脑屏障开放对肿瘤的化疗具有十分重要的意义,所以在灌注前后静脉滴注20%甘露醇250m l 是很必要的。

VM -26具有低毒性、高脂溶性、分子量小、易通过血脑屏障和抗瘤谱广的特点,已渐成为颅内恶性肿瘤的主要化疗药物。

我们在手术大部切除肿瘤后,加用VM -26超选择灌注治疗神经胶质瘤患者时发现,患者的临床症状在化疗2周后均得到不同程度的改善,化疗过程中的不适也在对症治疗后得以改善,还明显的延长了患者的生存时间,提高了患者带瘤生存的质量,并且避免了眼部症状的发生,减少了不良反应。

由此我们认为,手术大部切除颅内恶性肿瘤,联合超选择灌注是一种治疗此类肿瘤行之有效的方法。

参考文献[1]　O lushin VE,Piglir o GS,M asi ova LN,et al .Results of clin 2ical testing of ACNU in glial tu mors [C ].Abstract 11th A siapacific cancer conference,1993;80.[2]　Greebery HS,Ens m ingerWD,ChandlerW F,et al .I ntraar 2terial BC NU chemotherrapy f or the treat m ent of malignant gli oma of central nerveous syste m [J ].J Neur osurg,1984,61(3):423.[3]　Ya ma mot o H,Shitara N,Nomura K,et al .Role of VM -26on gli oma cells in vitr o,analysis of gocells and rectrai m ent [J ].Neur olMed Chirl,1978,18(6):503.[4]　张世总,李铁林,段传志,等.脑胶质瘤替尼泊甙动脉超选择灌注及司莫司汀口服化疗[J ].中国微侵袭神经外科杂志,2000,5(1):17.[5]　段和平,段国升.超选择性动脉内BCUN 化疗治疗神经胶质瘤的临床研究[J ].中华神经外科杂志,1990,6(4):244.[6]　王忠诚.神经外科学[M ].武汉:湖北科学技术出版社,1998;450.[7]　薛庆澄.神经外科学[M ].天津:天津科学技术出版社,1990;242.收稿日期:2004208210作者简介:杨铁翼(1970-),男,在读硕士研究生,主治医师。

儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折的手法复位杨铁翼(内蒙古医学院第二附属医院骨科,内蒙古呼和浩特010050)摘　要　目的:探讨儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折的临床特点及手法复位治疗的可行性。

方法:手法复位,前臂极度旋前或旋后,屈肘130°位左右,石膏托固定。

结果:98例Ⅲ型肱骨髁上骨折严重肘内翻发生率仅2%。

结论:手法复位治疗儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折效果好,肘内翻发生率低。

关键词　儿童;肱骨髁上骨折;手法复位中图分类号　R683.41 文献标识码　B 文章编号　1006-740X (2005)01-0038-03 肱骨髁上骨折是儿童常见的多发骨折,约占儿童四肢骨折的4%～7%,肘部骨折的55%～80%,其中伸直型骨折占98%～99%。

骨折发生在肱骨髁和肱骨干之间的相对薄弱部位,由于特殊的解剖关系,骨折后极不稳定,容易再度移位,甚至出现肘内翻,其发生率约为25%左右。

我院1997年到2002年间共收治此类骨折98例,采用手法复位,前臂极度旋前或旋后,屈肘130°位左右,石膏托固定,适时正确的功能锻炼,收效较好,现报告如下。

1　临床资料1.1　一般资料本组98例,男71例,女27例,年龄3～13岁,平均8.7岁。

右侧81例,左侧17例,伤后就诊时间1小时～3天。

其中屈曲型2例,伸直尺偏型89例,伸直桡偏型7例,全部病例均为闭合性骨折。

根据Gartland 分类,均为Ⅲ型骨折。

就诊时5例桡动脉搏动减弱,3例桡神经挫伤。

1.2　治疗方法整复术由3人施行,根据患者年龄及83包　头　医　学　院　学　报 第21卷身体状况分别使用臂丛、腋丛、局麻或氯胺酮全麻,当日就诊者可直接复位。

伸直尺偏型最常见,以左侧为例介绍复位方法,两助手分别握住患者上臂上段及前臂近肘处屈肘90°～100°旋后位对抗牵引矫正旋转重叠移位。

术者应以左手小鱼际抵于肱骨内髁处,右手大鱼际抵于肱骨近侧骨折端上方桡侧,两手用力加压将远侧骨折端的尺侧移位完全整复,然后术者左手转为手掌托于鹰嘴背侧,右手转为手掌压于肱骨近端骨折端上方屈侧,两手对压整复,同时助手将肘关节屈曲将前后移位复位。

桡偏型整复时,采用屈肘90°～100°旋前位对抗牵引矫正旋转重叠移位,手指放置的位置和合力顶压的方向与尺偏型正好相反,屈曲型可屈肘45°旋前牵引,复位原理与伸直型相同。

整复成功后根据骨折类型采用不同的固定角度,伸直型骨折在不影响血循环情况下尽量固定在屈肘130°位左右,尺偏型应采取前臂极度旋后位,桡偏型应采取前臂极度旋前位。

用上下石膏托固定,需仔细塑形。

术后当麻醉清醒恢复后即行握拳活动。

4～6周后拍片复查,解除外固定加强肘关节的功能锻炼。

1.3治疗结果98例均一次手法整复成功,解剖复位或近解剖复位,7例复诊时因肿胀消退有再移位,移位较小仍为近解剖对位而未再次整复。

本组98例病人均获得1年以上的门诊随诊。

根据Dodgt’s疗效评价标准,优秀:提携角同健侧比较<5°,肘关节屈伸受限范围<10°;良好:提携角同健侧比较<15°,受限范围<20°;差:提携角与健侧比较>15°,受限范围> 20°。

本组优77例,良9例,差2例,7例再移位者发生肘内翻5°～20°,5例桡动脉搏动减弱经骨折整复后即恢复,3例桡神经损伤患儿1周后恢复。

2讨论 儿童闭合性肱骨髁上移位骨折,治疗方法很多,切开复位有严格的适应证,适用于开放性骨折,需探查血管神经者或手法复位失败者。

如果骨折移位严重并且近骨折段远端穿透肱肌,形成较大血肿,或此部位的皮肤皱褶或小凹陷形成通常表示近骨折段的一个尖端已经穿透到真皮层内。

出现这些体征表明骨折很难用单纯手法整复复位,也应直接考虑手术治疗。

由于肘内翻畸形的发生率并未因切开复位而降低,而且常并发肘关节功能障碍[1]。

因此,一般认为,肱骨髁上骨折有不同程度移位者,即使有桡动脉搏动减弱,均可采用透视下手法复位,石膏固定,而少用切开复位,以免影响关节功能[2]。

整复的手法及技巧直接影响骨折的复位,是否容易远期发生肘内翻,以及整复过程中所致的损伤。

我们采用的复位法的原理是通过逆创伤机制旋后(或前)位牵引矫正旋转重叠移位,在骨折端两侧施力,根据力学的反作用原理,达到一次性整复成功。

冠状面上的成角畸形过大以致不能塑形是产生肘内翻或外翻畸形的原因。

畸形的产生是远骨折段的成角和旋转所致,而不是生长发育的结果。

最有力的证据是一旦肘关节恢复了完全伸直而且内翻畸形的角度被确定后,则畸形不随生长发育而逐渐增加[3]。

肘内翻畸形是伸直尺偏型肱骨髁上骨折的主要并发症,主要原因是复位时骨折远端的尺偏和内旋矫正不完全,整复后位置不稳定,发生尺侧的再移位,或骨折远端内旋内倾造成骨折畸形愈合所致[4]。

伸直尺偏型,桡神经可被近骨折端的外侧尖端损伤。

本组采取前臂旋后位对抗牵引整复是逆创伤机制复位,纠正了旋前移位,容易达到解剖复位和一次整复成功,同时解除骨折端对桡神经的继续损害,并可有效避免整复过程中损伤桡神经。

对于大多数神经损伤单纯观察已足够,也可口服神经营养药。

但如果神经在骨折后检查是完好的而复位后却发生功能障碍,则应探查神经以确保神经不被卷入到骨折端内。

同样道理,如果因简单的手法整复而致脉搏消失(不包括过度屈曲位导致的脉搏消失),血管和神经很可能被压迫在骨折端之间,所以应探查骨折部位。

肘外翻最常发生于伸直桡偏型骨折类型中,特别是远骨折段外旋时。

所以本组采用前臂旋前位对抗牵引整复,一般可解剖复位,避免肘外翻的发生。

且肘外翻畸形肘关节提携角<30°时,对外观和功能影响不大,常不需治疗[5]。

本组7例桡偏型采用本法均获得良好复位未发生肘外翻畸形。

我们对于伸直型骨折,屈肘130°位左右固定认为最佳。

因为在髁上骨折的高发年龄期内,儿童的韧带非常地松弛,肘关节有过伸能力[6]。

只有屈肘130°位左右时,才能使肘后的骨膜韧带紧张前推骨折远端,增加了骨折复位后的稳定性,另外屈肘角度越大,骨折端前侧嵌插越紧,骨折端越稳定,能防止骨折端的旋转。

但固定>110°时,易压迫肘前血管。

因此术后患儿至少要留院观察一周。

对于伸直尺偏型骨折,我们采用前臂极度旋前位固定。

我们认为骨膜是控制旋转的主要因素。

在伸直尺偏型骨折中,内侧骨膜维持完整并且可作为绞链来稳定骨折。

在过屈位,此内侧绞链被拉紧并通过前臂的旋前而使外侧的骨折面闭合,同样道理对于伸直桡偏型骨折,我们采用前臂极度旋后位固定。

总之,用手法整复来治疗肱骨髁上骨折,获得满意93第1期杨铁翼.儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折的手法复位疗效,必须遵守两个基本原则。

第一,获得满意的复位。

第二,用某种方法来维持获得的复位,并且此种方法本身不会造成明显的并发症。

治疗结果不理想的主要原因通常是未能遵守这两项原则,最常见的错误是根本未能获得满意的复位。

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