4.有少次使用急救药物治疗：每天3次以上1分每天1至2次2分每周2至3次3分每周1次或更少4分没有5分此项为2分
5.如何评价4周内哮喘控制情况没有控制1分控制很差2分有所控制3分控制良好4分完全控制5分此项为2分
患者ACT评分为：9分
诊断：支气管哮喘急性发作
治疗经过：患者入院后完善相关检查，明确诊断，予以抗炎、化痰、解痉、平喘、止咳对症处理。予以头孢噻肟钠注射液2g，静点，Q12h抗炎治疗；氨溴索注射液30mg,静点，Q12h
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授课章节：支气管哮喘
师资培训方向：呼吸内科
使用教材：《内科学》（8版），主编：葛均波徐永健卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材，人卫社出版，2013年
编写时间：2016-7
学时：2学时
教学要求
掌握内容
1.支气管哮喘的定义、病因、病理；
（五）动脉血气分析
严重哮喘发作时可出现缺氧。由于过度通气可使Paco2下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒。 若病情进一步恶化，可同时出现缺氧和CO2滞留，表现为呼吸性酸中毒，当PaCO,较前增高，即使在正常范围内也要警惕严重气道阻塞的发生。
根据依托病例患者入院后完善胸片未见明显异常，血气：氧分压略偏低，肺功能：支气管扩张试验阳性。
13、5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。?
14、符合1～4条或4.5条者，可以诊断为哮喘。
根据依托病例患者主要以发作性咳嗽、咳痰、气喘为主要表现入院，有受凉诱因，且平时有接触刺激性气味、灰尘后感气喘加重，入院查体：双肺广泛的呼气相哮鸣音。胸片未见明显异常，血气：氧分压略偏低，肺功能：支气管扩张试验阳性。ACT评分：9分，可明确诊断支气管哮喘 急性发作。
出院医嘱：1、长期口服孟鲁斯特钠10Mg,睡前一次
2、长期吸入布地奈德福莫特罗吸入剂，一喷（164ug），一日二次
3、注意避免感染，避免接触过敏原。
4、每三月评估肺功能,定期呼吸科门诊随访。
教案续页
第四章 支气管哮喘
一、支气管哮喘的定义：
支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，主要
ACT评分：过去四周内1.在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍进行日常活动：所有时间1分大多时候2分有些时候3分很少时候4分没有5分此项为2分
2.有多少次呼吸困难：每天不止一次1分一天一次2分每周3至6次3分每周1至2次4分完全没有5分此项为1分
3.因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难或疼痛）有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒：每周4晚或更多1分每周2至3晚2分每周1次3分1至2次4分没有5分此项为2分
5、临床表现：
1、症状
典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在发作或加重是哮喘的重要临床特征。
有些患者尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘。
对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（CVA）。
对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘（CTVA）。
2、体征：
发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，芸至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。
根据依托病例患者此次主要以发作性咳嗽、咳痰、气喘为主要表现入院，有受凉诱因，且平时有接触刺激性气味、灰尘后感气喘加重，提示气道反应性高，入院查体：双肺广泛的呼气相哮鸣音。
九、并发症
严重发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作或感染可致慢性并发症，如慢阻肺、支气管扩张和肺源性心脏病。
30%不等，我国约为0.5%～5%，且呈逐年上升趋势。一般认为发达国家哮喘患病率高于发展中国家，城市高于农村。哮喘死亡率为1.6～36.7/10万，多与哮喘长期控制不佳、最后一次发作时治疗不及时有关，其中大部分是可预防的。我国已成为全球哮喘病死率最高的国家之一。
3、病因和发病机制
1、病因：哮喘是一种复杂的、具有多基因遗传倾向的疾病，其发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病率越高。环境因素包括变应原性因素和非变应原性因素，如大气污染、吸烟、运动、肥胖等。
吸入，Q6h，解痉、扩张气道；孟鲁斯特钠10mg,口服，QN，复方甲氧那明胶囊2粒，口
服，TID、抗过敏、止咳对症；吸入布地奈德福莫特罗吸入剂，一喷（164ug），一日二次持续扩张气道。
出院情况：患者神志清，精神可，自感仍有咳嗽、咳痰，较前明显减少，气喘症状明显缓解，查体：双肺呼吸音粗，两肺呼气相哮鸣音吸收。
6、实验室和其他检查
（一）痰液检查
部分患者痰涂片显微镜下可见较多嗜酸粒细胞。
（二）肺功能检查
1、通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量（FVC）正常或下降.1秒钟用力呼气容积（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC%）以及最高呼气流量（PEF）均下降；残气量及残气量与肺总量比值增加，其中以FEV1/FVC%〈70%或FEV1低于正常预计值的80%为判断 气流受限的最重要指标，缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复，病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。
化痰，氨茶碱注射液0.25g,静点, Q12h、复方异丙托溶液2.5ml+布地奈德混悬液1mg雾化
诊断：急性阑尾炎
治疗经过：入院完善相关检查，明确诊断，急诊行阑尾切除术。术后给予抗炎及对症处理。术后病理示：急性单纯性阑尾炎。
出院情况：现患者生命体征平稳，切口愈合良好。精神、饮食、睡眠、大小便均可。
出院医嘱：1.注意饮食营养；2.注意休息。
7、诊断?
8、（一）诊断标准?
9、1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。?
10、2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。?
11、3.上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。?
12、4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。?
2、发病机制：哮喘的发病机制尚未完全阐明，目前可概括为气道免疫一炎症机制、神经调节机制及其相互作用。
（一）气道免疫一炎症机制：
（1）气道炎症形成机制：气道慢性炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与、相互作用的结果。
（2）气道高反应
（3）气道重构
（2）、神经调节机制：神经因素是哮喘发病的重要环节。
2.支气管哮喘的治疗。
教学方法与手段
教学方法：结合依托案例，以互动式与启发式教学方法相结合讲授。
教学手段：传统教学手段(模型模具、胸片、化验单、肺功能、挂图图示等)与现代教学手段相结合。
教学内容与组织安排
1.支气管哮喘的定义、流行病学、病因 5分钟
2.支气管哮喘的发病机制和病理 10分钟
3.支气管哮喘的临床表现 20分钟
辅助检查：血常规：WBC：6.54×10^9/L，RBC：4.57×10^12/L，Hb：123g/L，PLT：215×10^9/L，N：69.7%，L：20.3%，M：6.3%；血气分析：PH：7.43，PCO2：40mmHg，PO2：72mmHg;降钙素原：0.05ng/ml；C－反应蛋白1.4mg/L；血沉：正常；凝血功能+D二聚体：正常；血生化示：基本正常；尿便常规：大致正常；胸部正侧位片：两肺及心膈未见异常；心电图示：窦性心律；肺功能示：肺通气功能正常，小气道通气功能中度减退，周边气道阻力增高，支气管舒张试验阳性。
特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。
2、流行病学
哮喘是世界上最常见的慢性疾病之一，全球约有3亿哮喘患者。各国哮喘患病率从1%～
2.支气管激发试验（BPT）：用以测定气道反应性。如FEV1下降≥20%，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。BPT适用于非哮喘发作期，FEV1在正常预计值70%以上患者的检查。
3.支气管舒张试验（BDT）：用以测定气道的可逆性改变。吸人支气管舒张剂20分钟后重复测定肺功能，FEV1较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml，判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。
查体：T:36.3℃P:90次/分R:21次/分BP:100/70mmHg，神志清、精神欠佳，急性病容，步入病房，自主体位，问答切题，查体合作，口唇略发绀，双肺呼吸音粗，两肺满布呼气相哮鸣音，心率90次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
4、病理：
气道慢性炎症作为哮喘的基本特征，存在于所有的哮喘患者，表现为气道上皮下肥大细胞、嗜酸粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等的浸润，以及气道黏膜下组织水肿、微血管通透性增加、支气管平滑肌痉挛、纤毛上皮细胞脱落、杯状细胞增生及气道分泌物增加等病理改变。若哮喘长期反复发作，可见支气管平滑肌肥大/增生、气道上皮细胞黏液化生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生以及基底膜增厚等气道重构的表现。
4.支气管哮喘的诊断标准 20分钟
5.支气管哮喘的鉴别诊断及治疗 25分钟
6.支气管哮喘的并发症 10分钟
7.支气管哮喘的教育与管理、预后5分钟
8.课堂讨论与小结5分钟
依托病例
患者女性，汉族，46岁，普通职员。以“发作性咳嗽、咳痰、气喘5年，加重3天”为主诉入院。
现病史：患者自诉于5年前受凉后出现咳嗽、咳痰，为阵发性咳嗽，痰为白痰，量少，可咳出，接触刺激性气味、灰尘后感气喘明显，休息后有所减轻，曾到外院就诊，行肺功能支扩试验明确诊断为“支气管哮喘”，予以布地奈德福莫特罗吸入剂正规吸入治疗，一喷（164ug），一日二次，并口服孟鲁斯特钠片，10Mg,睡前一次，复方甲氧那明胶囊2粒，一日三次长期口服，症状时轻时重，反复发作，此次于3天前，受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气喘明显，立即予以布地奈德福莫特罗吸入剂，口服复方甲氧那明胶囊，症状未缓解。为进一步就诊，门诊以“支气管哮喘急性发作”收入我科。病程中患者神志清，精神欠佳，饮食及睡眠欠佳，二便正常。患者无咽干、咽痛，无咯血、胸痛，无乏力、盗汗，无头痛、头晕，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐不适，双下肢无浮肿，体重无明显减轻。