医院感染监测与报告制度
为了解医院感染的发生情况包括医院感染发病率发生部位、发生科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防和控制提供科学依据，根据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》《医院感染诊断标准（试行》等有关法律法规和标准制定本制度。

1.基本要求
（1）医院应按以下要求开展医院感染监测
1）在全面综合性监测的基础上，根据本院高危人群高发感染部位等开展目标性监测。

2）定期开展医院感染现患率调查，并汇总分析及反馈。

3）充分利用信息化管理的手段，加强对医院感染预警病例和出院病例的漏报核查，发现漏报病例及时补报。

（2）临床科室应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染监测。

（3）临床科室医院感染管理小组负责本科室的医院感染监测工作，应督促主管医生及时报告医院感染病例，并定期对医院感染监测与防控工作进行自查、分析，发现问题及时整改。

（4）临床科室每日交班时应将本科室有无医院感染作为交班内容之一，查房或护理患者时，应对易感患者进行重点观察，若发现医院感染疑似病例，应及时进行病原学和相关实验室检查。

（5）临床科室应加强对医务人员医院感染诊断、报告与防控的
培训，并督促医院感染防控措施的落实。

（6）临床科室医务人员应积极参加医院感染相关知识和技能培训，按照医院要求进行医院感染监测、报告与防控。

（7）临床科室医务人员应了解本科室医院感染特点，包括医院感染的发病率、高发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等。

（8）疑似或确诊为传染病的医院感染，除按照医院感染病例报告外，还应根据传染病报告的要求进行报告，并根据其传播途径采取相应的防控措施。

（9）医院感染管理部门应定期督查、指导临床科室医院感染监测、报告工作。

2.监测与报告流程
（1）日常监测
1）医院应采用信息系统主动获取患者各项异常指标预警信息，包括症状体征、实验室检验结果、影像学结果、病原学信息等，筛选医院感染疑似病例。

2）医院感染管理专职人员每日及时处理预警信息，包括查阅医院感染疑似病例的病历，如入院诊断、病程记录、手术资料、体温单检验结果、检查结果等，并与患者主管医生沟通，根据《医院感染诊断标准（试行）》，分析该病例是否存在医院感染，若存在医院感染，督促主管医生及时上报。

3）对医院感染疑似病例加强观察，未送检的医院感染疑似病例，建议临床医生及时送检标本以协助诊断。

4）主管医师为医院感染病例报告第一责任人医院感染病例应在确定医院感染诊断后24小时内报告（按临床诊断，力求作出病原学诊断），填写《医院感染病例报告表》，医院感染管理部门专职人员进行审核。

（2）目标性监测
1）医院根据实际确定目标性监测类型（如手术部位感染、血管导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、新生儿医院感染、细菌耐药性监测等），确定监测范围和监测对象。

2）通过信息系统主动收集被监测对象相关信息，评估感染发生情况并登记。

①手术部位感染:确定监测手术的手术患者，收集监测对象的相关信息，如科室、病历号、姓名、性别、年龄、体重、入院日期、出院日期、基础疾病（高血压/糖尿病）等基本资料，手术名称、手术医生、麻醉方式ASA评分、手术开始时间及手术结束时间、手术时长、手术类型、切口类型、出血/输血量、植入物、围手术期抗菌药物使用等手术资料，感染与否、感染日期、感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果等手术部位感染资料。

②器械相关感染（如血管导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等）:确定开展侵入性操作（如呼吸机、尿管、血管导管等）的患者，收集相关信息，如科室、住院病历号、姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、疾病诊断等基本资料，导管类型、导管腔数、置管部位、插管日期、拔管日期、插管人员、置管地点等
侵入性操作相关资料，感染与否、感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关（血管导管、泌尿道插管、使用呼吸机）、感染培养标本名称、送检日期、检岀病原体名称、药物敏感结果等器械相关医院感染资料。

③新生儿医院感染:确定新生儿病区的新生儿作为监测对象，收集相关信息，如住院号、姓名、性别、天数、出生体重（分为≤1000g，1001~1500g，1501~2500g，>2500g四组）等基本资料，感染与否、感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关（脐或中心静脉导管、使用呼吸机）、感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果等医院感染情况。

3）医院感染管理部门的专职人员定期监测选病例的临床症状体征、检验检查结果等信息，分析该病例是否存在手术部位感染、血管导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染或新生儿医院感染的风险对于存在感染风险的病例，与主管医生沟通确认，对于疑似感染未送检的病例，建议送检。

4）确认手术部位感染、血管导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染或新生儿医院感染等的病例，督促主管医生及时上报（上报流程同日常监测），登记感染情况并要求上报和反馈，同时根据感染性质及存在问题指导各项防控措施的落实。

5）细菌耐药性监测:监测临床分离的病原菌耐药性发生情况，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌、泛耐药的铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌等，统
计分析微生物室分离的病原学构成和药物敏感结果。

（3）现患率调查
1）调查指定时间段内所有住院患者的医院感染情况，收集相关信息，如住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型等基本资料以及感染日期、感染诊断、医院感染危险因素（动静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、抗菌药物应用等）、感染培养标本名称、送检日期及病原学名称等医院感染情况信息。

2）收集调查时间段内各科室住院患者总数，统计、分析医院感染现患率，并按要求进行反馈和上报。

3.监测结果反馈
医院感染管理部门至少每季度对医院感染监测资料进行汇总、分析，按要求向临床科室进行反馈和医院领导汇报，向相关管理部门通报、向主管部门报告；针对存在问题和重点环节提出改进措施，评价改进效果并体现持续质量改进。