上消化道大出血【概述】消化道出血常表现为呕血和便血。

消化道急性大出血常伴血容量减少引起的急性周围循环障碍，出血量超过1000ml或血容量减少20%以上，可危及生命。

消化道以屈氏韧带为界分为上、下消化道，根据出血的部位分为上消化道出血和下消化道出血。

上消化道出血一般包括来自食管、胃、十二指肠的出血以及来自胰腺、胆道的出血，胃空肠吻合术后的空肠出血也包括在内；下消化道出血是指包括空肠、回肠、结肠、直肠病变引起的出血。

【病因】引起上消化道大出血的病因可以是上消化道本身器官的病变，也可是邻近脏器的疾病，或全身性疾病累及胃肠所致。

【临床表现】急性上消化道出血的主要临床表现为呕血、黑粪和出血引起的全身表现。

（1）呕血和黑粪：呕血和柏油样黑粪是急性上消化道出血的特征性表现。

上消化道出血后，均有黑粪出血，但不一定有呕血。

一般情况下，幽门以上的出血，胃内储血量达250-300ml时可引起呕血。

但如出血量大、速度快，幽门以下的出血可因血液反流入胃而刺激胃粘膜造成呕血。

（2）失血性休克：一般认为成人出血量在500ml以下者，可无贫血或血容量减少的表现。

如出血量在800-1000ml，主要表现为皮肤、甲床和结膜苍白，疲乏无力、头晕、心悸、口干、突然站立时眼前发黑。

当出血量超过1000-1500ml，失血速度快时，即可引起失血性休克。

开始时皮肤苍白而湿冷、四肢发凉、口渴、黑曚、表情淡漠等，继而血压下降、四肢厥冷、甚至昏迷，同时出现少尿、无尿或微循环障碍导致急性肾衰竭。

（3）发热：在24小时内常出现发热，一般不超过38.5℃，持续3-5天。

（4）氮质血症：消化道出血后，大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，使血尿素氮升高（肠源性氮质血症）。

失血使肾血流量暂时减少，导致氮质潴留（肾前性氮质血症）。

一般在纠正低血压、休克后，血尿素氮可迅速降至正常。

【诊断】（1）出血的病因及部位诊断：根据详细的病史、体征，有半数患者可以作出上消化道出血病因诊断。

进一步依靠实验室、X线钡剂、内镜及选择性动脉造影等检查，可以查清大部分患者出血的病因和部位。

（2）出血程度的判断：失血量多少的判断：失血量的判断对进一步处理极为重要。

一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但隐血实验可以为阳性，失血量在50-100ml以上，则大便出现黑色甚至柏油便。

临床上常根据血容量减少导致周围循环的改变作出判断。

①一般状况：消化道出血的临床表现取决于出血的程度和速度以及并存的疾病，失血量<400ml，由于机体自身的代偿，有效血循环量在1小时内得以改善，故无自觉症状。

失血量>400ml，因机体失代偿则可出现头晕、心慌、口渴、乏力、冷汗、脉搏快等症状。

失血量>800-1200ml，则可出现烦躁不安、四肢冰凉、尿少、脉搏弱快等休克表现。

若出血扔继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。

②血压：血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标，当失血量大于800ml，收缩压稍降，脉压差缩小，提示早期休克。

若失血量800-1600ml，收缩压70-80mmHg，脉压差小，若失血量1600-2000ml，收缩压50-70mmHg，脉压差很小，更严重的急性大出血量2000ml以上则血压降至零。

③血象：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度，但在急性失血初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可暂时无变化，仅于大出血32小时后血红蛋白才稀释到最大限度，故当大出血前无贫血时，血红蛋白在短时间下降至7g以下，提示失血量在1200ml以上；在肝和脾功能正常时，于急性失血后2-3小时，白细胞计数可增高到15.0*10^9/L。

④尿素氮：上消化道大出血后数小时，血液在肠道内分解吸收使血尿素氮增高，1-2天达高峰，3-4天降至正常，如再出血，尿素氮可再次增高。

（3）出血停止或是否再出血的判断：不能单凭黑便来估计出血是否停止，应定时反复测量脉搏及血压，根据其动态变化来监测出血的进展，直至回复正常并稳定方可认为已无活动性出血。

另外病人意识由模糊转为清醒，体力由疲惫不堪转为有力，食欲丧失后又恢复提示出血好转或停止；有以下征象者应认为有继续出血或再出血：①呕血或黑便次数增多②经快速补液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善③红细胞计数、血红蛋白与红细胞压积继续下降④补液量充足有尿情况下，血尿素氮持续或再次增高⑤胃管内抽出较多新鲜血。

（4）急性上消化道大出血的标准①大量呕血、便血，数小时失血量超过1000ml或循环血量的20%。

②血压、脉搏明显变化，血压低于平时30mmHg或每小时输血100ml不能维持血压，脉搏>110次/分。

③Hb降到7g以下，红细胞<200万或血细胞比容降到28%以下。

④临床上有神慌、烦躁、冷汗、厥逆。

（5）其他检查①急诊内镜检查：是首选的诊断方法，应在出血后12-24小时进行检查，可在急诊室或床旁操作。

②胃管吸引：插入胃管，边送边注入清水边以低压抽吸消化液，观察有无血迹，以确定出血部位。

③选择性动脉造影：对内镜不能发现的病灶或不宜接受内镜检查或高度怀疑小肠出血可行腹腔动脉造影或选择性动脉造影，此乃十分安全有效的诊断措施。

④X线检查：钡剂检查能发现某些消化系病变，特别是对消化性溃疡帮助较大。

【鉴别诊断】应注意与口腔、扁桃体出血（假性呕血），肺结核、支气管扩张、二尖瓣病变所致咯血和口服药物、特殊食物引起的黑便（假性黑便）相鉴别。

假性呕血：吞入来自口、鼻、咽部的血液或摄入大量动物血而后呕出。

咯血：呕血前常有恶心、呕血、常混有胃内容物，呈酸性，色泽可呈咖啡色、暗红色，呕血后数日内有黑便，无血痰。

咯血前常有咽喉发痒感，咯血呈鲜红色，常混有痰液、泡沫，呈弱碱性，大咯血停止后数日内常有痰内带血。

咯血被吞入消化道后可出现黑便。

【并发症】上消化道大出血常并发吸入性肺部感染，输血、输液量过快过多导致急性肺水肿，水电解质和代谢紊乱，肝性脑病等。

【急诊治疗】1.一般急救措施患者应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。

活动性出血期间禁食。

严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。

观察呕血与黑便情况。

定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。

必要时行中心静脉压测定。

对老年患者根据情况进行心电监护。

2.补充血容量当血红蛋白<70g/L、收缩压<120mmHg时，应立即输入足够量全血。

肝硬化患者应输入新鲜血，因库血含氨量高，易诱发肝性脑病。

开始输血输液应快；但老年人及心功能不全者输血输液不宜过快过多，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。

如血源困难，可给予右旋糖酐及其他血浆代用品，但24小时右旋糖酐不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。

3.止血措施一般先采用内科保守治疗，如无效再考虑外科手术。

（1）非食管、胃底静脉曲张出血的治疗①药物止血A.H2受体拮抗药：对消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎等所致的出血有效。

常用的有西咪替丁（600mg加入葡萄糖注射液500ml中持续静滴4-8小时）、法莫替丁（20mg肌内注射或溶于葡萄糖注射液中静脉滴注，每日2次）。

B.质子泵抑制剂：奥美拉唑注射液40-80mg静脉注射，继以8mg/h 静脉滴注72小时，后以口服20mg/d。

C.胃内灌注药物止血：适用于病情较重的上消化道出血患者，常用氢氧化铝凝胶60ml灌注。

D．冰去甲肾上腺素水：去甲肾上腺素8mg加入冰生理盐水100ml 分次口服E.其他：抗纤维蛋白溶解剂、酚磺乙胺、维生素K，立止血等。

②内镜直视下止血③外科手术治疗（2）食管、胃底静脉曲张出血的治疗①三腔管双气囊压迫法：本法对食管下端曲张静脉破裂出血的疗效较可靠。

一般压迫12-24小时，然后放出囊内空气，以免压迫过久引起局部黏膜缺血坏死。

三腔气囊管留置胃内，观察24小时，如无再出血，即可拔管。

②垂体后叶素：静脉注射垂体后叶素或垂体加压素可使内脏小动脉收缩或肝内动脉-门静脉分流关闭，门静脉压力降低而止血。

a.将此药10-20U加入50%葡萄糖注射液20ml中静脉缓注；在12-24小时，每4小时重复一次;b. 此药10-20U加入5%葡萄糖注射液200ml中，静脉滴，速度为每分钟0.2-0.3U,止血后改为每分钟0.1-0.2U，维持8-12小时后停药。

对高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭患者及孕妇禁用③内镜下注射硬化剂：经气囊压迫及药物治疗无效，外科分流或断流手术有禁忌者，可考虑在急性出血时行内镜下注射硬化剂治疗食管静脉曲张出血。

④经皮经肝食管静脉栓塞治疗：适用于内科保守治疗无效，且不宜行外科分流术者。

⑤控制胃酸及其他止血药⑤外科手术或经静脉肝内门体静脉分流术积极治疗引起上消化道出血的原发病，消除导致出血的诱因，如止呕可以预防食管喷门黏膜撕裂综合征所致的呕血，患者应禁酒，避免进粗糙、坚硬、刺激性食物；有手术适应证者及时手术治疗。

参考文献：1）临床急症诊断思路与抢救策略2）北京协和医院医疗诊疗常规《急诊科诊疗常规》第二版。