表A施工升降机基础验收表
工程名称
万豪佳园
工程地址
常熟市支塘镇
使用单位
江苏沙家浜建筑有限公司
安装单位
江苏沙家浜建筑有限公司
设备型号
SS型1.0t
备案登记号
序号
检查项目
检查结论
（合格√ 不合格×）
备 注
1
地基承载力
合格
.
2
基础尺寸偏差（长×宽×厚）（mm）
合格
3
基础混凝土强度报告
合格
4
基础表面平整度
合格
5
基础顶部标高偏差（mm）
合格
6
预埋螺栓、预埋件位置偏差（mm）
合格
7
基础周边排水措施
合格
8
基础周边与架空输电线安全距离
合格
其他需说明的内容
总承包单位
江苏沙家浜建筑有限公司
参加人员签字
使用单位
江苏沙家浜建筑有限公司
参加人员签字
安装单位
江苏沙家浜建筑有限公司
参加人员签字
监理单位
中机十院国际工程有限公司
参加人员签字
验收结论：
施工总承包单位（盖章）：
年 月 日