企业名称(或姓名): 身份证号 :
（如属于企业申请划“/”）
承诺事项 我（们）保证： 1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。 2、所有资料真实有效，有据可查。 3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
登记备案人（或委托代理人）签名：
章）
日பைடு நூலகம்:
（企业盖
年月 日
中药饮片生产经营企业登记备案材料清单
? 1、《中药饮片生产经营企业登记备案》（样表附后）???? 2、《药品生产(经营)许可证》、营业执照复印件；GMP 或 GSP 认证
证书复印件 3、销售人员的身份证复印件、法人授权委托书原件 、劳动合同复印 件（加盖企业公章） 4、企业随货销售凭证样式（加盖企业公章及合同专用章） 5、《登记备案材料真实性保证声明》（样表附后） 6、上报以上材料需一式两份
药品生产经 营企业名称
生产（经营） 许可证 号 生产（经营） 范围
销售员姓名
身份证号码
中药饮片生产经营企业登记备案表
填表日期：
联
法定
联系
系
代表人
人
电
话
GSP/GMP 证书号
企业 地址
在连联 系地址
联系电 话
销售品种
药监部门 登记备案意
见
登记备案有 效期
备注
登记备案材料真实性保证声明
登记备案事项 登记备案人