回到基础 – 蝴蝶结理论
威胁 是一种可能的起因，具有释放危险、引起事 故的潜能
危
后
威胁
顶事件
险
果
释放危险 (可能引起伤害或损失的不良事件)
我理解 所有的危险
屏障
是一种方法, 可以降低危险被释放的可能性， 减轻危险被释放后带来的不良后果。。。
回到基础
危险、威胁、屏障的实例
危险 –(能源)
可能导致伤害或疾病、财产损失、对产品 或环境造成破坏、降低生产能力或提高责 任等情况的根源或状态
•军团菌 •血传病原体，例如
HIV •昆虫
•设计不佳的工作 台
•较差的工作场地 布局
•过度的人工操作
•设计不佳的工具
•包含过量重复动 作的任务
•由于工作压力 引起的情绪低 落和焦虑.
•组织内部的压 力以及沟通不 良, 不适当的目 标
•文化冲击
我理解 所有的危险
前线主管人员现场危险管理
常见健康危险
化学的
自然/物理的
生物的
工效学的
清洗剂 原油
H2S 溶剂涂料 汞蒸气 电焊烟尘
噪声 离子辐射 过热(过冷) 晕船 紫外线辐射
食物中毒 有毒植物 毒蛇咬伤 血传病原体
PC 工作站 重复动作 手工操作
我理解 所有的危险
Message
现在你知道什么是危险了!
接下来我们来谈一谈蝴蝶结理论中看到的威胁和屏障。
我理解 所有的危险
课程大纲
前线主管人员现场危险管理
行为案例
前线主管人员现场危险管理
课程的对象 – 主管人员
危险/ 风险
屏障或 控制措施
工作
不良后果
主管人员的角色/作用
99 % 是不够的! 零事故目标
Case for action
单元 I
前线主管人员现场危险管理
我理解 所有的危险
• 什么是危险? • 可能的来源和威胁 • 应用蝴蝶结理论进行案例分析
可能的威胁 1
内部腐蚀
THREAT
可能的威胁 2
外部影响
THREAT
压力条件下 的油气
危险
可能的威胁 3
高温
THREAT
可能的威胁 4
过高的压力
我理解 所有的危险
密闭措施失效 气体释放
前线主管人员现场危险管理 顶事件 – 危险被释放，或者发生危险情况, 例如密闭措施失效
我理解 所有的危险
压力条件下 的油气
工作危险分析(JHA)
如何实现
对破坏规则的行为进行管理 完善/改进监督
练习 3 主持工具箱会议, 像 PTW一样对危险进 行突出强调
个人责任
我采用了正确的 工具对危险 进行管理
我的承诺
练习1. -应用蝴蝶结理论进行危险 管理
ACT/ASA 观念 -计划制定与实际行动之间的纽带
前线主管人员现场危险管理
危险
过高的压力
威胁
密闭措施失效 气体释放
注: 这是一次能力训练
行为案例
EPA HSSE 绩效 -生产场所HSE管理体系
-危险 瑞士奶酪模型
我理解 所有的危险
什么是危险, 危险识别程序, 蝴蝶结理论, 案例分析
前线主管人员现场危险管理
我们的团队 遵守黄金守则
我在零事故 目标中的位置
如何实现
练习 2 工作危险分析的应用 ，使用蝴蝶结理论
许可工作(PTW), 工具箱会议
行为案例
- 工作现场HSE管理体系 - EPA HSSE 绩效 - 危险 瑞士奶酪模型
行为案例
前线主管人员现场危险管理
行为案例
HSE 管理体系 “各就各位”
工作危险 分析
许可工作制度 工作计划
HSE 自我评估
后退 5x5
现场考察
合同/承包商 管理
危险情况 不安全行为报告
诊断性调查
HSE 标准 & 程序
违规调查
能力规划
趋势/ 基准评价
红绿灯法则 HSE 承诺书
审核 回顾
事故调查 (三角架方法)
事故报告
前线主管人员现场危险管理
HSE 管理体系 “各就各位”…但是
…. 2007年共发生29 起高风险事故 ….其中有6起可能造成死亡的事故
行为案例Βιβλιοθήκη 发生高风险事故的主要区域• 工艺安全 – 火灾/爆炸 • 后勤 – 道路, 航海 • 高空作业 • 能源隔离 • 升降/吊装
威胁 –可能释放危险、引发顶事件的原因
压力条件下 的油气
危险
我理解 所有的危险
内部的腐蚀
THREAT
可能的威胁 1
外部的影响
THREAT
可能的威胁 2
T高H温REAT
可能的威胁 3
THREAT
过高的压力
可能的威胁 4
密闭措施失效 气体释放
前线主管人员现场危险管理
屏障– 是一种方法, 可以降低危险被释放的可能性，减 轻危险被释放后带来的不良后果。。。
现场 危险 管理
现场主管人员培训课程
前线主管人员现场危险管理
课程的目的
加强现场主管人员以下几个方面的能力： • 熟悉/精通危险的识别 • 提高工作现场危险管理的能力
课程的最后，学员将能够： • 获得个人工作范围内各种风险的良好知识 • 展示应用相关的HEMP工具进行现场危险管理的技能，
特别是对潜在危险/风险进行识别、分析、确认的技能。 • 展示如何有效的开展工具箱会议 • 加强现场HSE管理的合规性和保障性
老虎 (实例1)
活着的老虎
碳氢化合物 (实例2)
具有一定气压的气体
威胁 – (能量是怎样被释放的)
损害 /兽笼故障
是一种可能的起因，具有释放危险、引起事故的潜能
腐蚀
屏障 – (如何对被释放的能量进行控制)
是一种方法, 可以降低危险被释放的可能性， 减轻危险被释放后带来的不良后果。。。
顶事件 – (能量被释放) 危险被“释放”.
兽笼 老虎被释放
检查 气体释放
回到基础 : 实例1: 兽笼中的老虎
危险 = 老虎 屏障 = 兽笼
威胁 = 兽笼的完整性
后果 = (对人,动物等的)伤害 老虎被释放
我理解 所有的危险
回到起点 – 实例2: 具有一定气压的碳氢化合物
后
压力条件下 的油气
威胁
顶 事件
危险
果
我理解 所有的危险
屏障
前线主管人员现场危险管理
危险的定义
前线主管人员现场危险管理
危险是指可能导致伤害或疾病、财产损失、 对产品或环境造成破坏、降低生产能力或产 生不利情况/负债等情况的根源或状态。
我理解 所有的危险
练习 1
前线主管人员现场危险管理
•找出下面两幅照片中的常见危险
aIl所lUmn我有dy理 的eHr解 危sata险zandrds
找出危险–P1
找出危险 –P2
化学的
前线主管人员现场危险管理
常见危险的主要类型 (举例说明)
自然/物理的
生物的
工效学的
心理的
•溶剂 •有毒物质 •石棉 •砷 •水银
•噪声过大 •过度的振动 •离子辐射 •无保护罩的设备 •光滑的地面 •凸出物 •极热/冷的表面 •照明不良 •暴露的电源/电线 •手指损伤