王帅， 等． ２ ０ １ ５年国际腹水俱乐部共识建议： １ ９
准值得探讨。由于临床上肝硬化患者尿量采集的不准确性， Ｓ Ｃ ｒ 的动态变化则成为诊断 Ａ Ｋ Ｉ 的关键。对肝硬化患者来说， 以上这些新标准和常规标准的主要区别在于： （ １ ） Ｓ Ｃ ｒ 的绝对 值增加受到重视；（ ２ ） 放弃了 Ｓ Ｃ ｒ ． ５ｍ ｇ ／ ｄ ｌ （ １ ３ ３μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ） ≥１ ３ ） 以相对较长时间段 Ｓ Ｃ ｒ 变化为基础建立 这一临界值标准； （ 了新的 Ａ Ｋ Ｉ 分期系统， 并将此时间段设定为 ７ｄ ， 从而能够评 估Ａ Ｋ Ｉ 分期的进展（ 改良自 Ａ Ｋ Ｉ Ｎ标准） 和恢复（ 表１ ） 。对于 大样本的肝硬化住院患者（ 包括重症监护病房患者和垂危患 者） ， Ａ Ｋ Ｉ Ｎ标准已成为其病死率的良好预测因子。最近研究 Ｋ Ｉ Ｎ标准 发现， 对于收住普通病房的肝硬化患者， 如果依据 Ａ 确诊 Ａ Ｋ Ｉ ， 其病死率显著升高。并且， 患者 Ａ Ｋ Ｉ 分期的进展（ 如 从 １期到 ２期或 ２期到 ３期） 与其病死率增加密切相关。２ ０ １ １ 年Ｉ Ｃ Ａ建议， 比较 Ａ Ｋ Ｉ 常规标准和新标准对肝硬化患者预后 判断的准确性对于 Ａ Ｋ Ｉ 管理系统的建立非常重要。 Ｓ Ｃ ｒ 临界值 １ ． ５ｍ ｇ ／ ｄ ｌ （ １ ３ ３μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ）仍然得到许多 但是， 临床医师的认可。最近两项前瞻性研究发现， Ｓ Ｃ ｒ 达到临界值 １ ． ５ｍ ｇ ／ ｄ ｌ （ １ ３ ３μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ） 对预测 Ａ Ｋ Ｉ 的进展和肝硬化患者预后 很有价值。因此， Ｓ Ｃ ｒ ． ５ｍ ｇ ／ ｄ ｌ （ １ ３ ３μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ） 成为由最初 Ａ Ｋ Ｉ ≥１ 分期（ 采用 Ａ Ｋ Ｉ Ｎ标准开始评估时的 Ａ Ｋ Ｉ 分期） 进展至较高 Ａ Ｋ Ｉ 分期（ Ａ Ｋ Ｉ 的最高分期） 的唯一预测因子。这也提示当患者 Ｓ Ｃ ｒ 处于 Ａ Ｋ Ｉ １ 期的最高点时， 此临界值是非常重要的。实际上， Ａ Ｋ Ｉ １ 期的患者可以分成 ２组： Ｓ Ｃ ｒ 峰值未超过 １ ． ５ｍ ｇ ／ ｄ ｌ 组 （ ｓ ｔ ａ ｇ ｅ １ － Ａ ） ， 其短期病死率与未发生 Ａ Ｋ Ｉ 的患者接近， 并且其 Ａ Ｋ Ｉ 常常可以恢复； Ｓ Ｃ ｒ 峰值超过 １ ． ５ｍ ｇ ／ ｄ ｌ 组（ ｓ ｔ ａ ｇ ｅ １－ Ｂ ） ， 其 短期病死率高于未发生 Ａ Ｋ Ｉ 的患者。 Ａ Ｋ Ｉ ２期和 ３期的患者 病死率最高。但是， 这些结果是否适用于所有肝硬化住院患者 仍需进一步研究。就 Ａ Ｋ Ｉ １期对住院患者病死率的影响而言， Ｋ Ｉ 的患者， 合并 １期 Ａ Ｋ Ｉ 最近有学者研究了因细菌感染导致 Ａ 且最终 Ｓ Ｃ ｒ ． ５ｍ ｇ ／ ｄ ｌ （ １ ３ ３μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ） 患者的短期病死率比未 ≤１ 合并 Ａ Ｋ Ｉ 的患者要高。另外有研究（ 非住院患者） 发现， 尽管 进展期肝硬化患者中大多数的 Ａ Ｋ Ｉ 发作能够恢复（ Ａ Ｋ Ｉ 分期 下降） ， 但随访期间患者 Ｓ Ｃ ｒ 逐渐并显著升高， 平均动脉压逐渐 Ｋ Ｉ 的患者相比， 其中期生存率也显著降低。 降低， 与未发生 Ａ Ｋ Ｉ Ｎ标准的应用提示， 即使是 Ｓ Ｃ ｒ 的轻微升高， 都要 因此， 对Ａ 及早发现并给予尽可能的早期干预。 ２ 为什么要改变 Ａ Ｋ Ｉ 的常规诊断标准？ 近期一篇关于肝硬化患者并发 Ａ Ｋ Ｉ 的述评中提出： “ 是否 应该对目前肝硬化合并肾衰竭的定义及诊断标准作出改变？ ” 目前对肝硬化患者合并 Ａ Ｋ Ｉ 的研究表明， 如果以 Ｓ Ｃ ｒ 绝对值升 高≥０ ． ３ｍ ｇ ／ ｄ ｌ （ ２ ６ ． ５μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ） 和（ 或） 较基线值升高 ≥５ ０ ％为 标准定义 Ａ Ｋ Ｉ ， 则患者 Ａ Ｋ Ｉ 的发生与其转入重症监护病房比率、 住院时间、 住院率、 ９ ０ｄ 和中期病死率密切相关。在此证据的 基础上， 专家一致同意应该对肾衰竭的概念进行更新， 新标准 应以肝硬化并发 Ａ Ｋ Ｉ 的Ｋ Ｄ Ｉ Ｇ Ｏ标准为基础来建立（ 表２ ） 。在 关于 Ａ Ｋ Ｉ 诊断的 Ｉ Ｃ Ａ新标准中， 已经剔除了尿排出量指标， 原
Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ： ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｃ ｉ ｒ ｒ ｈ ｏ ｓ ｉ ｓ ；ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ，ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ；ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ；ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ ｓ
急性肾衰竭（ ａ ｃ ｕ ｔ ｅｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ，Ａ Ｒ Ｆ ） 是失代偿期肝硬 化患者的常见并发症之一。肝硬化患者肾衰竭的诊断标准于 １ ９ ９ ６年颁布， 此后又多次进行更新。在这些标准中， Ａ Ｒ Ｆ被定 义为血清肌酐（ Ｓ Ｃ ｒ ） 升高基线水平的 ５ ０ ％ 以上， 并最终升至 １ ５ｍ ｇ ／ ｄ ｌ （ １ ３ ３μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ） 以上。然而， 将失代偿期肝硬化患者肾 衰竭的 Ｓ Ｃ ｒ 临界值定为 １ ． ５ｍ ｇ ／ ｄ ｌ （ １ ３ ３μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ）争议颇多。而 且， 除了Ⅰ型肝肾综合征（ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｒ ｅ ｎ ａ ｌ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ ，Ｈ Ｒ Ｓ ） 以外， 急、 慢性肾衰竭的时限界定也未明确。同时， 非肝硬化患者 Ａ Ｒ Ｆ的 新标准已被提议并确定， 其命名亦被急性肾损伤（ Ａ Ｋ Ｉ ） 所代替。 Ｋ Ｉ 近年来， 这些新标准也被部分专家推荐应用于肝硬化患者 Ａ 的诊断。鉴于此， 国际腹水俱乐部（ Ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｃ ｌ ｕ ｂｏ ｆ Ａ ｓ ｃ ｉ ｔ ｅ ｓ ， Ｉ Ｃ Ａ ） 于２ ０ １ ２ 年１ １ 月在意大利威尼斯召开共识会议， 主题即为 确定肝硬化患者 Ａ Ｋ Ｉ 的新定义。由于专家在此问题的关键点 上意见不一， 他们通过在线或会议等方式讨论了 ２ 年之久。 本文介绍了肝硬化患者 Ａ Ｋ Ｉ 诊断及治疗的最新推荐建议， 此 建议具有充分的科学证据支持， 也得到了绝大多数专家的认可。 １ 肝硬化患者 Ａ Ｋ Ｉ 的诊断标准和应用 肾小球滤过率（ ｇ ｌ ｏ ｍ ｅ ｒ ｕ ｌ ａ ｒ ｆ ｉ ｌ ｔ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｒ ａ ｔ ｅ ，Ｇ Ｆ Ｒ ） 急性显著下 降即为 Ａ Ｋ Ｉ 。一直以来， Ｓ Ｃ ｒ 一直是反映 Ａ Ｒ Ｆ （ 有或无肝硬化） 患者肾功能最实用的生物标志物。但是， 由于受体质量、 种族、 年龄及性别等因素影响， Ｓ Ｃ ｒ 作为肾功能生物标志物在临床上 具有许多局限性。对于肝硬化患者来说， Ｓ Ｃ ｒ 的应用还受到下 列因素的影响： （ １ ） 由于患者的肌肉萎缩， 导致肌酸来源的肌 酐生成减少； （ ２ ） 肾小管分泌肌酐的功能增强；（ ３ ） 肝硬化患 Ｃ ｒ 被稀释； （ ４ ）胆红素的升高对肌 者容量分布的增加可能使 Ｓ 酐的含量测定造成影响。因此， 依据 Ｓ Ｃ ｒ 水平可能会对肝硬化 患者的 Ｇ Ｆ Ｒ或肾功能估计过高。同时， 把Ｓ Ｃ ｒ １ ． ５ｍ ｇ ／ ｄ ｌ （ １ ３ ３ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ）作为肝硬化 Ａ Ｋ Ｉ 的固定临界值值得商榷， 其中涉及 μ 首先是 Ｓ Ｃ ｒ 值１ ． ５ｍ ｇ ／ ｄ ｌ （ １ ３ ３μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ） 以下 ２个关键性问题： 通常表示 Ｇ Ｆ Ｒ明显下降（ 低至 ３ ０ｍ ｌ ／ ｍ ｉ ｎ ） ； 另外， 此固定临界值并 未考虑到过去数天或数周 Ｓ Ｃ ｒ 的动态变化情况， 而区分急性和慢 Ｃ ｒ 值不足以确诊 性肾损伤需要了解这些情况。由于采用单一的 Ｓ Ａ Ｋ Ｉ ， 其动态标准确定为 Ｓ Ｃ ｒ 急性升高并超过基线水平的 ５ ０ ％， 并 最终≥１ ． ５ｍ ｇ ／ ｄ ｌ （ １ ３ ３μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ） 。此标准在几项关于肝硬化患者 ） 。根据此标准诊断的 Ａ Ｋ Ｉ 已成为肝硬 的临床研究中被采用（ 表１ 化住院患者病死率的有效预测因子。近年来， 上述标准已被推荐 Ｒ Ｆ （ 目前称作 Ａ Ｋ Ｉ ） 的诊断。特别是两个独 用于非肝硬化患者 Ａ 立的研究团队分别发布了意见一致的 Ａ Ｋ Ｉ 定义： 急性透析质量倡 议工作组（ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｄ ｉ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｑ ｕ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ｉ ｎ ｉ ｔ ｉ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ， Ａ Ｄ Ｑ Ｉ ） 颁布的肾功 ｒ ｉ ｓ ｋ ，ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ，ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ，ｌ ｏ ｓ ｓ 能风险、 损伤、 衰竭、 丧失及终末期肾病（ ｏ ｆ ｒ ｅ ｎ ａ ｌ ｆ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎａ ｎ ｄｅ ｎ ｄ － ｓ ｔ ａ ｇ ｅ ｒ ｅ ｎ ａ ｌ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ，Ｒ Ｉ Ｆ Ｌ Ｅ ） 标准； 急性肾 损伤网络（ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ｎ ｅ ｔ ｗ ｏ ｒ ｋ ， Ａ Ｋ Ｉ Ｎ ） 工作组颁布的 Ａ Ｋ Ｉ Ｎ 标准（ 表１ ） 。新近有专家建议， 将Ａ Ｋ Ｉ Ｎ标准的部分内容［ ４ ８ｈ 内 Ｓ Ｃ ｒ 升高 ０ ． ３ｍ ｇ ／ ｄ ｌ （ ２ ６ ． ５μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ） 或升高≥基线值 ５ ０ ％， 并且
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ５ ． ０ ７ ． ０ ０ ５ 收稿日期： ２ ０ １ ５－ ０ ５－ ２ ６ ； 修回日期： ２ ０ １ ５－ ０ ５－ ３ ０ 。 作者简介： 王帅（ １ ９ ７ ３－ ） ， 男， 副主任医师， 主要从事慢性肝病的防 治研究。
－ １ － １ 尿量 ＜ ０ ． ５ｍ ｌ ·ｋ ｇ ·ｈ 达 ６ｈ以上］ 和Ｒ Ｉ Ｆ Ｌ Ｅ标准的一部
分（ Ｓ Ｃ ｒ ７ｄ 内升高 ≥ 基线值 ５ ０ ％ 或者 Ｇ Ｆ Ｒ下降 ＞ ２ ５ ％， 并且
－ １ － １ ０ ． ５ｍ ｌ ·ｋ ｇ ·ｈ 达 ６ｈ以上） 结合起来， 从而形成了 尿量 ＜
关键词： 肝硬化； 肾功能衰竭， 急性； 诊断； 指南 中图分类号： Ｒ ５ ７ ５ ． ２ 文献标志码： Ｂ 文章编号： １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ７－ １ ０ １ ８－ ０ ５