位（章）
申请日期
年 月 日
延期设备类型
设备数量
所附清单第至号
共台设备申请延期检验。
申请延期检验的原因
延期期间拟采取的监控措施
安全监控责任部门
安全监控责任人
联系电话/传真
电子邮箱
安全责任声明: 在检验延期期间，我单位将对以上设备实施有效安全监控, 做好监控记录，对延期期间的设备安全负完全责任；在延期期满前，我单位将申报并安排以上设备实施定期检验。
单位负责人(签字): 年 月 日
检验机构意见
年 月 日（公章）
注册机构报备意 见
年 月 日（监察专用章）
填报说明:1、本表一式四份,使用单位管理、检验机构、注册机构及下级监察机构各存一份. 2、延期检验时间机电类设备在1个月内、承压类在3个月内的,由检验机构在延期检验申请表上直接签署意见，抄送注册机构和下级监察机构存档；延期检验时间机电类设备在1个月以上、承压类在3个月以上的,由检验机构在延期检验申请表上签署初审意见，并报注册机构办理备案手续、签署备案意见，抄送下级监察机构存档。