黄疸的诊断和治疗
内
容
1.黄疸的基本概念 2.胆红素在肝脏中的代谢 3.黄疸的分类与发生机制
4.黄疸的实验室检查
5.黄疸的其他诊断检查
6.黄疸的治疗
毛细胆管
肝血窦
Herring管和胆管细胞
黄疸 Jaundice
指由于胆红素代谢障
碍,使血清中胆红素含
量增高, 并伴有皮肤
、黏膜和巩膜发黄的
症状和体征
梗阻性黄疸的主要特点
病史 - 腹痛 - 发热，寒战 - 胆道手术史 - 年龄较大 体检 - 高热 - 腹部压痛 - 腹部触及包块 - 腹部疤痕 实验室检查 - 血清胆红素和碱性磷酸酶增高突出 - 凝血酶原时间正常或应用维生素K后正常 - 血清淀粉酶增高
胆汁淤积性肝病的主要特点
病史 - 厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状 - 已知感染接触史 - 接受血制品，静脉吸毒 - 接触已知肝毒素 - 家族性黄疸史 体检 - 腹水 - 肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、 Kayser-Fleischer环） - 扑翼样震颤、脑病 实验室检查 - 血清转氨酶增高突出 - 凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应用而恢复正常 - 血液化验提示特定肝病
20%- 50% > 50 %
实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?
血清肝酶谱的检测
反映肝细胞损害
丙氨酸氨基 转移酶(ALT)
反映胆汁淤积
碱性磷酸 酶(ALP)
门冬氨酸氨基 转移酶(AST) 肝细胞
谷氨酰基转 移酶(GGT) 胆管上皮细胞
血液常规检验（Routine Blood Test）
血细胞分析仪 ＋ 血涂片镜检
衰老红细胞破坏 血红蛋白
200~250mg
非酯型胆红素
与血浆白 蛋白结合
“旁路性”胆红素 非衰老红细胞来源
15-30 mg
肝窦与白蛋白分离
肝前性/溶血性黄疸
Z蛋白 Y蛋白
肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸
高 尔 基 氏 体
酯化胆红素
微 粒 体 内 多 种 酶
肝 细 胞
光面内质网
黄 疸 的 分 类
UDGT
确定 类型
血清肝酶谱的检测
确定 类型
血、尿常规的检查
血清胆红素的测定
结合胆红素
偶氮胆红素B
重氮试剂
加速剂
非结合胆红素 偶氮胆红素A
总胆红素(STB)
直接胆红素(CB) ＝ 间接胆红素
胆红素测定的意义
类型 溶血性 TB(μ mol/L) < 85.5 CB/TB < 20 %
肝细胞型 阻塞性

17.1-171 > 171
肝后性/阻塞性黄疸 肝内/肝外阻塞性
毛细胆管 小胆管 总胆管
溶血性黄疸的发病机制
特ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ点
血液 总胆红素
非结合胆红素
先天性溶 血性贫血 获得性溶 血性贫血
非结合胆红素
结合胆红素
尿液
尿胆原
胆素原 尿胆原
粪便
粪胆原
粪胆原
肝细胞性黄疸的发病机制
特 点
血液 总胆红素
非结合胆红素 结合胆红素 尿液 尿胆红素 尿胆原
大便色可变浅
与血浆白 蛋白结合
“旁路性”胆红素 非衰老红细胞来源
非酯型胆红素增加
肝窦与白蛋白分离
Z蛋白 Y蛋白
体循环
逆 流 入 血
破 损
尿 胆 元
酯化胆红素
微 粒 体 内 多 种 酶
肝 细 胞
肠道原胆元 尿胆原正常或减少 正常或减少
酯型胆红素
高 尔 基 体
光面内质网
排泌障碍
总胆管
小胆管
毛细胆管
胆 汁 淤 积 性 黄 疸
两种胆红素的比较
非结合胆红素UCB Unconjugated Bilirubin 结合胆红素CB Conjugated Bilirubin
脂溶性，不溶于水，不能 从尿中排出
水溶性，可从尿中排出
血中与白蛋白结合而运输
肝中与葡萄糖醛酸结合
不易与重氮试剂反应
易与重氮试剂反应
胆红素在肠管中的变化
胆红素-白蛋白
灰色或白色粪便 尿液颜色 皮肤黄色瘤 淋巴结肿大 腹水 腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化） 心动过缓（阻塞性黄疸）
诊断和鉴别诊断：实验室检查
血清胆红素、尿胆红素 血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯 血清脂蛋白X（LPX） 凝血酶原时间 BSP试验 血清乙型肝炎病原 免疫球蛋白和自身抗体 X线检查、影像检查、病理检查 肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查
肿瘤
药物
胆结石
实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）
血清胆红素增高，大多数不超过 85.5μ mol/L，非结合胆红素在75%以上 外周血红细胞显著减少 尿胆原呈强阳性 尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损 伤，也可呈阳性 血中网织红细胞增多 骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现 有核红细胞
广泛细胞内溶酶体脂褐素沉积
腹腔镜下“黑肝”（“black Liver”）
图 Dubin-Johnson综合征
Kuntz E, Kuntz HD. Hepatology, 2006: 223
实验室检查：阻塞性黄疸
血清胆红素，主要为结合胆红素升高。 尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻 塞性黄疸时常减少 血清胆固醇、ALP和GGT明显升高
注意：皮肤黄染受人种肤色影响
胆红素的来源
衰老红细胞
网状内皮系统分解 血红蛋白(血红素)
血红素 加氧酶
胆绿素
胆绿素 还原酶
胆红素 bilirubin
胆红素的正常来源
• 每日生成胆红素约200~250mg
• 80~90%：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统 被破坏而来 • 10~20%：其他物质（“旁路性”胆红素，shunt bilirubin）
球型红细胞
镰刀型红细胞
疟原虫
血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断
尿液成份分析 （Urinalysis）
尿胆原
尿胆红素
＋
＋＋
尿胆红素＋
尿胆红素－
尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断
实验诊断病例 （Case）
王某某，男，２６岁，出差2月回家，突感乏力，发烧，在家休息， 3日后出现皮肤黄染来院就诊。
李某某，女，６５岁，右上腹疼痛近1月，近日发热，疼痛加剧， 皮肤黄染伴瘙痒，被家人送来急诊。
周某之子，男，３天，出现皮肤发黄，精神不振，转儿科治疗。
张 某，女，32岁， 为美容吃大量水果（广柑），发现皮肤 渐渐变黄，来美容科就诊。
医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？
实验室检验的选择
肝功能试验
血液常规检查
尿液成份分析
项
目
正常
溶血性
肝细胞性
胆汁淤积性
结合胆红素 非结合胆红素 丙氨酸转氨酶 门冬氨酸转氨酶 碱性磷酸酶 谷氨酰基转移酶 尿胆红素 尿胆原 血红蛋白
胆道梗阻的 临床可能性 小 超声（或CT 扫描）异常
无 特定肝病的 生化检查 胆管 不扩张 观察，考虑 肝活检
黄疸病人的诊疗路径
病史
输血及手术史 临床症状
年龄
性别
发热与寒战
消化道症状
饮食和营养
职业与环境 家庭史 用药史
腹痛
皮肤瘙痒
体格检查
- 黄疸：色调、持续时间、深度 - 肝脏 - 胆囊肿大 - 脾肿大
胆管扩张
胆管不扩张
胰腺或壶腹 部肿瘤
结石
根据临床资 料 ？胆管疾病 ？肝内淤胆
CT、MRCP、 ERCP、PTC
MRCP/ERCP
肝活检
胆汁淤积的诊断步骤
病史，体检， 实验室常规检查
治疗干预
碱性磷酸酶或 转氨酶异常？
是
否
检查溶血，遗传 性高胆固醇血症
胆道梗阻 MRCP、ERCP 或PTC 胆管 无胆道梗阻 扩张
实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）
血红蛋白尿或尿潜血阳性 含铁血黄素尿
红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细 胞增多症） 抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（ 自身免疫性溶血性贫血）
酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋 白尿）
实验室检查：肝细胞性黄疸
肝功能试验 血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升 高，以结合胆红素为主 反映肝细胞功能的试验表现异常 尿二胆试验 尿胆红素阳性 尿胆原一般呈阳性 特殊异常 肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（+） 自身免疫性抗体（+）（PBC和AIH） 甲胎蛋白（原发性肝癌）
肝细胞
肝内、外
黄疸分类：依发生机制
非结合胆红素产生过多性黄疸
非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍性黄疸
肝细胞葡萄糖醛酸移换酶缺乏所致非结合胆红素升 高性黄疸
肝细胞分泌胆汁发生障碍所致的黄疸
结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍性黄疸
结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障 碍性黄疸
胆素原 尿胆原 尿胆红素 粪胆原
各种肝病
非结合胆红素
结合胆红素
粪便
粪胆原
阻塞性黄疸的发病机制
特 点
血液 总胆红素
非结合胆红素
结合胆红素
结合胆红素
尿液
尿胆红素
胆素原 尿胆红素 尿胆原
粪便
粪胆原
炎症、肿 瘤、结石
粪胆原
衰老红细胞破坏 血红蛋白 黄疸 尿胆素 胆红素阳性 肾脏尿胆元 正常或减少 胆红素增加
- 骨髓内血红蛋白前质
- 过氧化氢酶 - 过氧化物酶
- 细胞色素
- 肌红蛋白