医院医师处方权申请表
姓名性别出生年月
毕业院校学历学位所学专业所在科室职称
医师资格证书编码发证机关
医师执业证书编码发证机关
执业类别执业级别执业范围参加工作起始时间在我院工作起始时间
申请处方权限类别1、门诊部常规药品处方权（）2、住院部常规药品处方权（）3、麻醉和第一类精神药品处方权（）
申请理由
签字：
年月日
所在科室意见
科主任签字：
年月日
医务科意见
科主任签字：
年月日
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