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神经病学病例

病例三患者男,79岁。

于入院前6小时平***着休息时,突觉左手乏力,不能握紧手中杯子,行走不稳,向左侧偏斜,伴口齿不清,无头痛恶心呕吐,无意识不清,无四肢抽搐,我院急诊,收治入院。

既往史:患者有高血压史十余年,最高时达180/120mmHg,平日血压控制不详,否认有糖尿病史,否认冠心房颤史。

体格检查:神清,口齿欠清,对答切题,双眼球活动度好,眼震(-),左侧视野缺损,左侧鼻唇沟略浅,伸舌左偏,颈软,左侧上肢近端肌力IV0,远端肌力III0;左下肢近端肌力IV0,远端IV0,右侧肢体肌力V0,双侧肢体肌张力等对,左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退,BP160/90mmHg。

辅助检查:头颅CT示:颅内未见明显高或低密度影。

分析思考1请做出诊断及诊断依据?还需进行何种检查以进一步明确诊断?2需与哪些疾病相鉴别?3治疗原则是什么?参考答案1诊断:脑梗塞(右侧内囊)。

诊断依据:(1)患者,男性,79岁,有高血压史十余年,本次发病以左侧肢体乏力5小时,伴口齿不清为特点,起病于平静状态,发病较急,有恶心,呕吐,无头痛,无意识不清,这与脑梗塞起病特点相符合。

(2)体检:口齿欠清,左侧偏盲,左鼻唇沟浅,伸舌左偏,颈软,左侧肢体肌力下降,左侧偏身针刺觉下降,左侧巴氏症(+),患者有典型的“三偏”症状,这与内囊处梗塞症状相符合。

(3)头颅CT未见明显高或低密度影,由于患者行CT时仅发病6小时,而CT显示梗塞灶以48-72小时最清楚,目前尚未表现出来,72小时后,再行头颅CT,梗塞病灶,以进一步定位诊断。

2鉴别诊断:(1)脑溢血:患者多50岁以上,有高血压,糖尿病等脑血管硬化基础,发病多于活动或情绪激动时,发病较突然,血压可明显升高,发病后可出现头痛恶心,呕吐等颅内压增高表现及偏瘫失语等局灶体征,头颅CT可示:颅内高密度影,本患者发病也较急,但无颅内高压表现,发病时血压无明显升高,于安静时发病,且CT 未见出血灶,故可基本排除。

(2)脑栓塞:多见于风心房颤或冠心房颤,一般起病急骤,瞬时即达高峰,一般缺血范围较广,故半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍,及偏侧肢体的完全性瘫痪,本患者无风湿病史,无房颤史且发病无如此急,故基本上不考虑。

3诊疗原则1)一般处理:病人卧床休息,注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。

(2)调整血压:一般使血压维持在150/90mmHg左右。

(3)溶栓治疗:由于患者发病于6小时以内,故可用γ-tPA治疗。

(4)抗凝治疗:防止血栓继续发展,可用速避凝0.4ml 脐周皮下注射Bid(5)扩容降低血粘度:低右+丹参治疗,一疗程为两周。

防治脑水肿:20% 甘露醇静脉滴注病史摘要患者男,49岁。

于入院前三天工作疲劳后出现右颞部持续胀痛,当时未予诊治,入院前一天夜间起床上厕所时觉左侧肢体活动不利,不能站立,伴恶心、呕吐及头痛。

但无意识障碍,无头昏,无肢体抽搐。

来医院急诊。

既往史:十年前发现心脏病(具体不详),EKG示早博。

体格体检:T36.9oC P60次/分R18次/分BP14/10Kpa心肺(-)神经系统检查:神清,言语含糊,两眼向右侧凝视,左鼻唇沟浅,伸舌左偏,两眼闭合好,皱额好,左侧肢体肌张力下降,左侧肢体肌力00,左侧Babinski(+),左偏身针刺觉减退。

视野检查不合作。

辅助检查:头颅CT:右侧大脑颞顶区大面积低密度灶。

头颅MRI:右侧大脑颞顶区部T1W低信号,T2W高信号,中线结构明显左移,右侧脑室明显受压变形。

双侧颈动脉超声:双侧颈动脉供血未见异常。

EEG:边缘性异常EEG。

分析思考:1. 全面诊断并提出证断依据。

2. 应与哪些疾病鉴别,如何鉴别。

3. 何种治疗措施。

参考答案1. 诊断:脑梗塞(右侧大脑颞顶区)(注:大面积脑梗塞)。

诊断依据:1. 患者于睡眠时发病,即在安静状态下起病,且症状有进行性加重表现。

2. 起病时血压正常。

3. 体检表现:神清,言语含糊,两眼向右侧凝视,左侧中枢性面瘫表现(左皱额好,左闭眼好,左鼻唇沟浅,伸舌左偏),左肌张力下降,左侧肢体肌力00, 左偏身针刺觉减退,左侧Babinski(+)。

4. 头颅CT:右侧大脑颞顶区大面积低密度影。

头颅MRI:右侧大脑颞顶区部T1W低信号,T2W高信号,中线结构明显左移右侧脑室明显受压变形。

2应与脑出血、颅内占位鉴别。

1. 脑出血:a.病史特点:急性起病,数分钟或数小时内病情发展至高峰,多在情绪激动、用力、血压骤升等情况下发病。

发病前及发病过程中通常有头痛伴呕吐,有时呕吐物呈咖啡色(应激性溃疡),更有甚者昏迷不醒。

多有高血压史。

b.头颅CT:示高密度影。

以此可与本病相鉴别2. 颅内占位(肿瘤性):多病程较长,有慢性头痛病史,并逐渐加重,伴有恶心、呕吐(常呈喷射样),视肿瘤部位不同,有些可表现为人格改变、进行性痴呆、内分泌紊乱、幻听、幻视等。

体检可有局灶性神经功能缺损体征(由肿瘤部位决定),眼底大多见视乳头水肿。

头颅CT增强或头颅MRI可示占位影。

3治疗措施:抢救措施:a低右,丹参降低血黏度,改善微循环。

b.甘露醇、甘油、甘油果糖及激素减轻脑水肿。

c.抗凝治疗(低分子肝素)。

d.血管扩张剂(如钙离子拮抗剂尼莫地平)。

e.适当应用抗生素预防感染。

f.对症处理。

恢复期的治疗:a.加强患肢的功能锻炼,减轻后遗症。

b.加强翻身,拍背,防褥疮,肺部、泌尿系统感染。

病例六患者女,41 岁。

入院前一天下午做家务时突然出现刀劈样剧烈头痛,于地段医院检查未发现异常即回家,回家后觉头痛加剧,伴喷射样呕吐二次,即送我院急诊,拒绝腰穿检查,予甘露醇补液后稍好转,回家,次日又因头痛呕吐再来我院,腰穿检查发现异常,即收入病房。

体格检查:神志清,颈部抵抗,颅神经(-),眼底未见异常,四肢腱反射迟钝,四肢肌张力等对,肌力V0,双侧克氏征(+),双下肢病理征(-)。

BP140/80mmHg。

辅助检查:⑴CSF:深粉红色(三管)细胞总数27000×106/L,WBC 5×106/L,其余均为RBC,单核34%,多形核66%,糖2..4mmol/L,蛋白0.78g/L,氯化物130mmol/L。

⑵头颅CT:各脑沟及双侧裂池见高密度影。

分析思考:1. 诊断、诊断依据及可能的病因。

2. 根据病情作出必要的鉴别诊断。

3. 治疗措施及如何进一步检查。

参考答案:1.诊断:蛛网膜下腔出血。

诊断依据:⑴各年龄均可发病,颅内动脉瘤破裂多在青年以后。

⑵绝大数病例为突然起病,可有用力或情绪激动等诱因。

⑶起病最常见症状为突然剧烈头痛,恶心,呕吐。

⑷体征主要表现为脑膜刺激征。

⑸辅助检查:CSF:外观均匀血性,镜检可见大量红细胞,蛋白含量常增高,而糖、氯化物量正常。

头颅CT:脑沟、脑室可见高密度影。

可能病因:动脉瘤或血管畸形破裂,为蛛血最常见的病因,约占57%,尤其是中青年患者,更要考虑动脉瘤畸形或血管畸形破裂引起的出血。

2.鉴别诊断:⑴各种脑膜炎:均有头痛,呕吐,脑膜刺激征,但起病不似“蛛血”急骤,开始时即有发热,脑脊液检查可明确鉴别。

⑵高血压性脑出血引起继发性蛛血:此类病人意识障碍症状较严重,有明显的脑实质受损的定位体征,且在起病时即出现,头颅CT可帮助鉴别。

3.治疗措施:⑴降颅压:绝对卧床4~6周,避免引起血压及颅内压增高因素,适当应用止痛剂及镇静剂。

适当限制入水量,甘露醇及甘油果糖脱水降低颅内压,有抽搐发作可予抗痉药物,血压过高可予药物控制。

⑵防止并发症:a.防止继发性动脉痉挛(尼莫通)。

b.防止应激性溃疡(泰胃美等制酸剂)。

c.防止继发感染,如肺部,褥疮等(若发生予抗感染治疗)。

d.注意水电解质平衡。

⑶去除原发病因:病情稳定后,可作脑血管造影,以发现颅内动脉瘤或脑血管畸形,并积极争取外科手术,以防再次出血。

患者女,29岁。

入院前4天开始发热,鼻塞,流涕,咽痛,白细胞8.0×109/L,中性80%,当地医院拟诊“上呼吸道感染”,给予青钠640万u治疗,入院前一天晚11时许,突然双下肢乏力,不能行走,排尿困难,急诊转来我院。

体格检查:T390C,P110次/分,R24次/分,BP16/11Kpa。

颅神经(-),双上肢肌力正常,双下肢肌力减退,左侧I0,右侧II0,腱反射迟钝,针刺觉存在,病理征(-),三小时以后,左侧T10以下,右侧T12以下针刺觉减退,并出现尿儲留。

辅助检查:白细胞7.8×109/L,中性72%,血钾4.2mmol/l,腰穿:脑脊液细胞总数295×106/L,, 白细胞20×106/L,蛋白1.2g/l,糖、氯化物正常。

分析思考:1. 请作出诊断并提出诊断依据。

2. 病人当时的病情必须与何种疾病进行鉴别,如何鉴别。

3. 治疗措施。

参考答案1. 诊断:急性脊髓炎。

诊断依据:1. 多发生在青壮年,起病前1~2周常有上呼吸道感染等病史。

2. 急性起病,多于数小时或1~3天内病情达到高峰。

3. 临床表现为急性横贯性脊髓损害的急性期表现,如双下肢肌张力低,腱反射消失,下肢乏力,病理征可引不出,出现感觉障碍平面,尿储留等。

4. 腰椎穿刺:白细胞数正常或稍增多,蛋白含量可轻度增高,糖和氯化物正常。

2. 本病须与以下疾病鉴别:1. 格林-巴利综合征:也可表现为肢体的弛缓性瘫痪,起病前也多有上呼吸道感染病史,但格林-巴利综合征多为四肢受累,无感觉障碍平面,多为手套袜子型感觉障碍,可伴有颅神经受累(常为第VII,其次为Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、XII对颅神经),无尿储留或极少见,脑脊液检查呈蛋白细胞分离现象。

2. 周期性低钾麻痹:常有反复发作史,病前多无感染史,可有暴饮暴食史,可表现为四肢瘫痪,近端重于远端,无呼吸肌麻痹,无感觉障碍及颅神经受累,无尿储留,脑脊液正常,血钾降低,补钾治疗有效。

3. 急性脊髓前角灰质炎:发病前多有感染史,可有高热,肢体瘫痪多为单侧,不对称,无感觉障碍,较少累及后组颅神经运动核,脑脊液细胞数增高,蛋白轻度增高。

4. 脊髓压迫症:急性脊髓压迫症通常由外伤引起,立即发生,表现为截瘫或四肢瘫,慢性脊髓压迫症可由脊髓肿瘤、椎间盘突出等引起,病灶从一侧开始,可出现受压节段的神经根痛,下肢不对称的轻瘫,感觉障碍,以后逐渐演变到脊髓的横贯性损伤,腰椎穿刺压颈试验不通畅,脑脊液蛋白细胞分离。

3. 治疗原则:目前无特殊治疗主要是对症治疗和支持疗法。

1. 激素治疗:甲基强的松龙0.5~1克/日,静脉滴注,随病情好转逐渐减量。

2. 预防感染,尤其是尿路感染,对尿储留者应留置导尿管,可进行膀胱冲洗。

3. 加强护理,预防并发症。

为预防肺部感染及褥疮,应定时翻身拍背,每两小时一次,使用气垫床,如有褥疮应积极治疗,经常活动瘫痪肢体,以防肢体挛缩。

病例九患者男,38岁。

发作性四肢抽搐23年,走路不稳伴呕吐5天入院。

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