——中国医院协会分类（按事件严重程度分级）
安全隐患、差错事故对于我们来
临床常见 不良事件
说，几率可能只是1%，甚至更小，但 对每一位患者来说，将是100%。
压 疮
走失 自杀
烫伤
识别 错误
输液反应
跌倒/坠床
管路滑脱
给药错误
接错病人、术式错误
给药、输血错误 体位不当引起的并发症
下收下送环节 去污区各环节 手术室 检查包装环节
【目的】运用医疗失效模式与效应分析对压疮高危病人进行风险评估及质控流程再 改造，改善压疮高危病人的风险管理。 【方法】以2009年-2011年住院患者为对照组，实施长队压疮高危因素评估质控流程； 2012年-2014年住院病人为观察组，实施基于HFEA管理模式的压疮高危因素评估质控 再造流程；比较两组住院病人的压疮高危备案就、压疮发生率及观察组实施后实现 风险指数（RPN）改善情况。 【结果】观察组较对照组压疮高危病人备案率上升、压疮发生率下降（P<0.01）， 观察组实施HFEMA管理模式后RPN值下降（P<0.01）。 【结论】将HFMEA应用于压疮高危病人管理，可准确把握防范压疮的重点缓解，防 患于未然，有效降低压疮高危病人的压疮发生率。
加强护患沟 通，全面评 估患者
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加强入院宣 教有效性， 体现全面、 全程
护士长加强病 房监管力度， 落实患者安全 保障措施
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提高护士处 理突发事件 能力和安全 意识
告知家属陪伴 的重要性
01
03
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不良事件整改措施
护理不良事件分析
我来帮你
前
世界卫生组织2007年5月8日关于患者安全的10个事实中报道，在发达
国家每10名患者中即有1名在接受治疗时受到伤害。
言
建立和谐安全的就医文化是目前医院管理中的一个核心目标，而患
者安全成为医疗行业关注的主要问题，也是护理管理中的重要难题。 不良事件的发生不仅给患者带来身体和心理的伤害，另外也增加了 医疗资源的浪费和财政负担，影响医院和护理团队形象。如何完善护理 不良事件管理，预防和控制不良事件的发生，提高就医安全，是目前护 理管理的一个重要主题。
护理不良事件 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到 的或通常不希望发生的事件，包括护理差错及事故、严重 护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血/输液 反应、特殊感染、烫伤、跌倒、坠床、管路滑脱以及与 患者安全相关的、非正常的护理意外事件（自杀、走失等） 情况。
警讯事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 不良后果事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机 体与功能损害。 未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损 害，或有轻微后果但不需任何处理可完全康复。 临界错误事件——由于及时发现，与治疗相关的错误事件在对患者实施之前被 发现并得到纠正。
消毒不当引起感染
器械辅料的遗失 仪器设备使用不当
病人意外伤
标本遗失 术中病人体温过低 术中植入物安全 ...
特殊 部门
CSSD
灭菌环节
储存发放环节 ...
T W 原因分析 O
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分析模型
—SHEL
概 念
20世纪末，日本医疗事故委员会提出，认 为医疗事故的形成主要受以下4个方面的影响， 包括软件部分（soft，S）、硬件部分（hard， H）、临床环境（environment，E）、当事人 及他人（litigant，L）。以人的因素为核心，用
真因：通过数据收集（三现)，所验 证出来的真正原因。
追查要因时要大家讨论决定。
圈选要因
1.按“实际数据”圈选要因： （1）在绘制鱼骨图前，利用查检表收集实际数据来绘制图形，根据
数据大小，确定圈选的要因。
（2）在绘制完鱼骨图后，由圈员先选择几个要因，再利用查检表收 集数据，验证其是否为真要因。
2.按“经验”圈选要因：
4.进行危害分析 ：本阶段是FMEA应用中的关键部分，首先应当确定失效模式、潜在原
因与失效影响。其次，计算危险序数RPN，将计算的危险序数对照评估标准进行评估， 确定高风险流程。RPN分值区间在1~1 000之间。RPN分值越高，说明失效的风险越大， 需要立即进行计划改善。在不同的行业，失效模式需要改善的RPN分值不同，要根据具 体情况而定。在医疗业失效模式的RPN值>125，该模式就有必要采取措施进行改造。同 时，如果S>9或10，此模式也必须立即进行改进。 5.制定并执行改善措施及评价结果 ：根据危险分值的排序结果，针对潜在的风险环节， 提出改善计划，并进行临床检验，评价效果
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重性（severity,S）、发生可能性（ likelihood of occurrence,O）与侦测可 能性（likelihoo of detection,D）的乘积 ，用以评选改善的优先顺序。
，也不是导致失效的原因，它是指从
失效原因（或机制）出现到产生故障 （失效效应或影响）之间的不良现象 的特征。
识等；
当事人及他人——事件原因中涉及的其他工作 人员把关不力、陪护知识缺乏、患者病情严重及 不合作等。
【目的】分析护理不良事件的发生原因，为患者护理安全管理提供依据。
【方法】采用SHEL模式对2013年1月至12月全院发生并主动上报至护理
部的131例护理不良事件进行回顾性分析。 【结果】131例护理不良事件中，与护士业务素质和能力有关的共106例，
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危险系数（RPN）
严重性指某项缺陷发生时对系统可
能产生的严重情况。发生可能性指缺
效应分析
（effects analysis）它是指研究这些 失效的后果或效应。
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陷可能发生的几率。侦测可能性指以 现行的控制方式对失效模式所能检出 的难易程度。
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1.确定研究的主题：根据应用的目的，选择需要识别的风险事件。 2.组建小组：根据选定的主题，建立跨专业、多学科的FMEA，小组，且每位成员对所 研究医疗风险的流程及FMEA相关知识能很好掌握，有统一认识。 3.收集信息，绘制程序流程图：采用头脑风暴、文献回顾等多种方法明确研究主题的范 围，并用流程图的方法来绘制出所研究风险的主流程、子流程及其所有步骤。
人物 机器 物料 方法 环境
制作步骤——因果图
4.针对大要因进行集体思考，检讨出中、小 要因，并按照上面的做法绘制到鱼骨图当中。
中骨与主骨平行
在制成的鱼骨图 下方标注名称
圈选要因
原因：所有可能造成问题的因素。
要因：根据经验或投票所圈选出来
的原因，但是这些要因并没 有经过现场数据收集的方式
加以验证。
失效模式和效应分析（Failure Mode and Effect
Analysis,FMEA）最常用的定性医疗风险评估方法， 是一种主动风险评估方法，前瞻性地分析系统流
程中可能出现的故障及其失效模式。
主要改进流程的设计过程，能在不良事件发生 前，系统、全面、稳定地找出潜在的根本原因， 保证流程预期目的的实现。
用方法及效果。
【方法】应用RCA对住院患者非计划拔管个案进行调查分析，确定根本原因，制定 计划并落实措施，比较应用RCA前后非计划拔管的发生率。
【结果】护士重视程度与经验不足是根本原因，患者知识缺乏与依从性差是主要原
因，良好的固定方法与材料的使用是防范的前提，合理配臵中夜班护理人员是预防 非计划拔管的主要手段。应用RCA前后患者非计划拔管发生率由1.54%降到0.66%，
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分析模型 —EDIT
概 念
2004年，在人因可靠性分析（Human Reliability Analysis，HRA）的基础上，Inoue 建立起适用于评估医疗不良事件的错误类 型（error，E）、不良事件发生的直接原因 （又称行为形成因素，direct threat，D）和
直接原因包括：环境设备
绘制方法
将原因预先分成几大要因，如“人”、“事”、 “时”、“地”和“物”等五大要因，圈员由这些 大要因向下思考中要因和小要因。 特点：使鱼骨图快速完成，但容易造成思考方向 局限在这几个大要因上，而忽略其它要因。
演绎法
归纳法
每位圈员先将原因写出来，然后将大家的原因集 合起来，删去重复的部分，再加以分类。 特点：所列出的原因会比较完整，但是花费的时 间比较多。
差异具有统计学意义（P<0.05）。
【结论】RCA对预防住院患者非计划拔管有很好的指导作用。应根据通过RCA发现 的具体原因加强管理，加强护理人员培训及重视程度，提高患者依从性，改良固定
方法，合理配备护理人力资源。
张冰梅.根因分析法在住院患者非计划拔管中的应用[J].当代护士，20116，3：180-182.
于研究系统其他要素与人相互影响的分析工具。
软件部分——包括个人业务不熟、能力不足、
责任心不强、违反制度流程、技术不过关、查对
不认真、交接不清、缺乏预见性、粗心疏忽等； 硬件部分——为工作的场所和设施，包括病区
布局不合理、安全设施不牢固 、护理设施不足等；
临床环境——包括护理人力不足、工作流程 有缺陷、管理不到位、地面湿滑、未放臵警示标
制作步骤——因果图
1.将要检讨的特性用问题形式表 示出来（“为什么”）。
2.由左至右划上一条较粗的线条 作为鱼的骨干，箭头指向问题。
制作步骤——因果图
3.将要因进行分类（常用人机料法环的分类 方法），并绘制到鱼骨图当中（中骨），箭 头由要因指向骨干，60度斜插于骨干上。
依4M1E分类：
Man Machine Material Method Environment
A
RCA
分析整个系统及过程而非 个人执行上的过错与责任，
A
比 较
着重强调前瞻性地对 流程的评估与改进，是
找出预防措施，制定可执行