幼儿园幼儿特异体质情况登记表
幼儿姓名
性别
出生年月
所在班级
家长姓名
父：
联系电话
母：
家庭住址
有
无
特
异
体
质
如有特异体质、特定疾病、过敏体质(过敏原)、家族病史及异常心理状况的需详尽说明：
监护人签名：
备注：
备注：
1、为了您孩子的身心健康，幼儿园对特异体质的幼儿进行摸底，以便在幼儿园一日活动中给予关注和照顾。
2、家长未如实填写幼儿有特异体质的，在幼儿一日活动期间发病后果自负，请各位家长认真填写。
3、特异体质具体包括：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、过敏体质以及其他严重的疾病。
4、表格填好后，请及时上交本班教师。
幼儿园
年 月