认真执行三级查房制度
（5分）
随机抽查2个科室各5份病历；查三级查房等制度是否落实
存在三级查房架构不全科室扣1.5分；三级查房未落实的病历，每少一次扣0.2分；病历中少3次以上上级医师查房记录每份扣2分；病程记录满页未打印每页扣0.1分；上级医师查房未签名，每少一次扣0.1分
（2）疑难病例讨论制度
定期组织院、科两级疑难病例讨论（每季度至少一次）
无证、执助人员直接安排值班的每发现一名扣1分；按病区每病区3名执医参加值班，全院每少一人扣0.1分（按医院实际在册人员计算）
（2）核心制度知晓程度
核心制度，做到人人知晓
（3分）
随机抽查医务人员10名笔试核心制度名称等
每缺考一人பைடு நூலகம்0.3分；每张答卷回答少于12项的，每少一项扣0.1分
五、病历文书书写
（23分）
每少一次扣1分；讨论记录时间比手术谈话签字时间晚的每份扣1分，发现一处不规范扣0.1分
（6）死亡病例讨论制度
严格执行死亡病例讨论制度 （3分）
抽查死亡病案是否在规定时间内完成死亡病例讨论，讨论内容记录是否规范
未完成每份扣1分，未按时完成扣0.5分，内容不规范每处扣0.2分
（7）值班和交接班制度
严格执行值班和交接班制度；交接班记录规范、完整。每月按集团[2019]9号文件要求检查2次
无责任追究制度扣1分，有制度未追责扣1分；每发生一次5千元以上医疗团队差错事故并由财务支付了赔偿的扣0.2分
（2）临床用血管理
严格按照《医疗机构临床用血管理办法》执行
（2分）
查医务科、检验科是否有临床用血的组织架构、血液管理制度、临床合理用血管理制度。
无严格的用血管理、登记制度不给分，登记有差错扣1分
（2分）
查阅1个科室及医务科的讨论记录情况
<1>讨论有专册记录，主持人审阅并签字，讨论结论记入病历，每缺一次讨论扣0.5分；<2>讨论了但主持人未审签每次扣0.25分；结论未记入病历每次扣0.25分；
（3）会诊制度
认真执行院内多学科、科间会诊制度
（2分）
查阅3份会诊病历的相关记录，
普通会诊24小时内完成，并有会诊记录，会诊意见记入病程录中，每份1分，会诊单内容不规范漏项的，每缺一项扣0.2分；超时会诊一次扣0.5分
（2分）
现场检查
有急诊科的单位，必须有执医排班表；另有患者就医完善的登记，时间精确到时、分，每项各1分，发现不合格处，按比例扣除
院内急诊会诊随时到场
（2分）
现场检查
模拟通知会诊，计算时间，十分钟内得分，超出时间不给分
（5）术前讨论制度
严格执行术前讨论制度
（5分）
随机抽查5份手术病历（包括在院、出院病历）
（3）归档
病案
<1>病案质量
90分以上为甲级病历；
80-89分为乙级病历；
80分以下为丙级病历
甲级率大于90%
（10分）
随机抽查5份
甲级份数
乙级份数
丙级份数
甲级率（%）
甲级率小于90%，按每少5%扣0.2分；每出现一份丙级病案扣2分
<2>首页质量及首页编码
确保首页完整性和准确性；
疾病编码选择准确率≥90%
查输血兼容性报告内容是否100%完整，是否按检查要求执行，每少一项扣0.5分
（3）质量安全管理及查对制度
定期开展医疗质量安全教育培训和质量安全检查、点评；查对制度的落实情况按浙邦医字[2019]7号文件第十条规定执行
（2分）
查医院质控科（医务科）资料，随机抽查1个科室
每季度至少有一次培训和检查结果点评，少一次扣1分，查对制度落实不到位的扣1分
查阅相关登记资料（按集团财务支付账为准）
赔偿金额与扣分（按次扣分）：1万元以下，扣0.2分；1-3万，扣0.4分；3-6万，扣0.6分；6-10万，扣0.8分，10-20万，扣1分；20-30万扣1.3分；30-60万以上扣1.5分，60-80万扣1.8分；80万以上扣2分；
（7）危急值报告
危急值报告流程是否健全，登记是否及时完善
（4）麻、精药品的管理
麻、精药品管理规范，空安瓿回收、销毁等程序规范，资料保存完整，按集团有关文件规定落实（3分）
现场检查，查阅资料
管理、登记、销毁程序每发现一处（次）不规范扣1分。麻药数量出现误差，该项不给分
（5）手术管理
严格执行手术分级管理及手术安全核查制度
（2分）
抽查1个手术科室，查是否严格执行
手术分级管理、手术安全核查制度执行情况，发现一处未落实扣0.5分
二次手术情况（首次失败的手术）；I类手术切口感染情况（3分）
查5份手术病历（二次手术、切口感染病历必查）
存在二次手术每例扣1分；I类切口感染每例扣0.5分
（6）医疗差错事故处理情况
严格按照诊疗规范开展诊疗活动，预防医疗差错事故的发生
（4分）
除急诊用血外，临床用血申请及审核是否按规定进行审核（2分）
查输血病历是否进行审批；审批是否规范；病历中有无输血的前、中、后记录
未审批不得分；审批不规范扣1分；病历中无输血记录扣1分，每少一次扣0.5分
输血前的输血兼容性检测管理（2分）
是否开展了ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血前感染性标志物的检查，有输血史的和短期内要多次输血的应开展不规则抗体筛查
（5分）
随机抽查5份，每份1分
首页填写错项或漏项者，每处扣0.1分；编码准确率＜90%者，每低一个百分点扣0.2分
质控常态化
（6分）
（1）现场查看医务科工作条件
科长任命文件及其专业、职称和到岗时间
（2）随机抽查1个月质控台账（按照浙邦医字〔2019〕9号文件执行）
无专职医务科长的扣3分，属非医学专业扣2分；符合预备要求的医务科长，但超过7月31日以后入职的，每超过一个月扣0.25分，不足月的按日拆算（以合同和工资发放时间为准）无专职质控或也未指定2-3名科主任定期质控扣1分；质控台账按月完成，每缺一个扣0.25分，每缺1项扣0.05分
2020年终医疗质量检查考核标准
检查目录
检查内容
工 作 要 求
检 查 办 法
评分标准
存在的问题
得 分
一、组织
机构
（10分）
（1）医务科、质控科人员设置及工作情况
医务科、质控科（可由医务科兼），专职1-3人，主任必须由临床医学专业或从事管理岗位5年以上的其他卫生技术专业中级（含中级）以上职称的人员担任（下文前已入职主任岗位达半年以上并能胜任质控工作者，职称标准可适当放宽）;
（1）门诊病历
门诊病历规范书写，表述完整，无缺项
（2分）
抽查3份
查合格份数
查合格率（%）
每出现一份不合格病历扣0.5分；表述不完整、有缺项的每项扣0.1分
（2）运行病历
90分以下为不合格病历
（6分）
随机抽查3份
查合格份数
查合格（甲级）率（%）
甲级率小于90%，按每少5%扣0.2分；每出现一份不合格病历扣1分
（2分）
查阅检验科和临床科室《危急值报告记录本》及《危急值接获登记本》
报告流程不健全扣1分，报告不及时扣1分，发现登记存在不规范每处扣0.2分
四、依法
执业
（8分）
（1）医务人员是否依法执业
严格依法执业，持证上岗
（5分）
查临床及辅助科室上岗医生是否持证上岗；抽查医生科室排班表、病历医嘱签名及在医教科登记的信息；医疗相关措施落实是否到位
（2分）
医师及药师是否经过培训取得抗菌药物处方权及调剂资格，是否存在非抢救生命的越级使用情况
未分级使用的，不得分；未取得资质开具处方的扣1分，非抢救生命的越级使用的扣1分
三、医疗
安全
（26分）
（1）管理、追责制度
医疗安全责任追究制度健全；严格医疗差错事故登记报告制度 （3分）
查有无相关制度；查医疗纠纷（事故）发生次数、及其处理情况
（4）急危重患者抢救制度
严格执行危重患者抢救制度，工作流程、抢救记录及时、规范完整，药械准备齐全（2分）
查抢救流程、记录，急诊科或1个临床科室随机抽查；抢救器械和药品是否齐全，品种、数量是否符合规定
有抢救的流程，药械齐备，抢救有记录，每发现一项不合格扣0.5分
科室人员配备情况检查近3个月的急诊科排班表，并检查在岗情况。
查“三基”培训计划、资料、考核试卷
有计划及考卷，每半年年至少1次，无培训资料，扣2分，无已考核试卷成绩扣2分；每少一次扣1分
（9）抗菌药物分级管理制度
严格遵循相关制度，分级合理使用（2分）
是否有自身医院的抗菌药物分级管理目录
没有不得分；不完善扣0.5分
医师、药师严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》分级使用抗菌药物及获取相应处方权及调剂资格
（2）各类专业委员会及其会议记录
成立以CEO为主任的医疗质量和安全管理委员会，及其他各类专业委员会，每季召开一次会议，会议记录完整
（4分）
现场查阅档案、文件及资料（突击造假判0分）
有文件成立得2.5分，少一个应设的专委会扣0.5分，专委会会议少召开一次扣0.25分
二、医疗
质量
（33分）
（1）三级查房制度
（3分）
查医院总值班交接班记录；医务科每月的检查科室值班情况的台账；抽查1-2个科室交接班记录是否完整齐全
无总值班扣0.5分，无总值班记录扣0.5分，医务科无临床科值班情况检查登记扣1分；科室交接班记录每少一次扣0.2分，内容不完整每处扣0.1分
（8）“三基”培训、考核
定期组织“三基”培训、考核制度 （4分）